Лечението на фистули на вителиновия канал е само хирургично

НЕИЗПРАВНОСТИ НА РАЗВИТИЕТО НА АНТЕРИОРНАТА КОРЕМНА СТЕНА, КРИПТОРХИЗЪМ

Уместност на темата.

Хернията на пъпната връв е тежка вродена малформация, смъртността при която в момента е 9,1% -65%. Задушената ингвинална херния се нарежда на трето място след остър апендицит сред острите детски заболявания. Честотата и високият процент усложнения, съпътстващи тези дефекти, изискват навременна диагноза и правилен избор на тактика на лечение.

Съдържание на темата.

Малформациите на предната коремна стена са свързани с нарушена ембриогенеза на нейните слоеве и елементи на различни етапи от развитието на плода. Сред тях - аплазия на мускулите на предната коремна стена, ембрионални хернии, пъпна и ингвинална херния, бяла линия на корема и друга локализация. Други са много редки.

а) по локализация:

външни - пъпна (ембрионална), ингвинална, пъпна, бедрена, бяла линия на корема и др .;
вътрешен - диафрагмен, нарушение на коремните органи в естествени дупки;
придобити - хернии на недоразвита предна коремна стена, травматични (истински, травматични, насилствени - при рязко напрежение на предната коремна стена, херния на белези; изкуствени - само ингвинални);

в) според състоянието на вътрешните органи в херниалната торбичка: свободни (вътрешните органи свободно влизат в херниалната торбичка и се настройват в коремната кухина);

редуцируем (поставен с малко усилия);
не се редуцира (не се намалява дори в случай на опит за намаляване, болка и клинични признаци на чревна непроходимост не са налице). Това състояние се дължи на наличието на сраствания между херниалната торбичка и вътрешните органи в резултат на предишни нарушения;
сдържан (херниална издатина не може да бъде намалена, болка по време на редукция);
плъзгащи се - специален вид херния, при който една от стените на херниалната торбичка е стената на коремния орган, която не е покрита от перитонеума (при ингвинална херния случаят е цекума и пикочния мехур, а вляво е пикочния мехур).

ГАСТРОШИСИ

Гастрошизис (от гръцки - разминаване на корема) е събитие, което се случва през пренаталния период. Пъпната връв се прикрепя нормално, така че патологията се отнася до екстрамубилна малформация на предната коремна стена. Среща се с честота 1: 6000 новородени, 40% от които са недоносени. Дефектът на предната коремна стена изглежда като малка процеп, локализирана от дясната страна на пъпната връв. Описани са единични случаи на локализиране на дефекти в ляво. Появата му е свързана с нарушено кръвообращение в дисталната част на дясната омфаломезентериална артерия, развитие на некроза на предната коремна стена от дясната страна на основата на пъпната връв и образуване на дефект в коремната стена. Кратък участък на средното черво, три пъти по-голям в диаметър от дефекта, изпада през дефекта в разбития стомах. Понякога пикочният мехур и епидидимът при момичетата падат. Чревните бримки са заварени заедно, матови, покрити с фибринозна плака, плътни, оточни, разширени в лигамента с нарушен отток на венозна кръв и лимфа. Това състояние на евентрираното черво е свързано със заклещване на червата в тесен дефект на коремната стена или с вълна на "средното черво" и се препоръчва дефектът да се разшири веднага след раждането (Н. Л. Захаров, 1986). Фибринозните слоеве на чревните бримки са свързани с промени в състава на околоплодната течност след началото на бъбречната функция на плода. Но това се обяснява като защитна реакция срещу действието на урея, която причинява химическо възпаление на червата (Ashcraft, Holder, 1997). Този период се характеризира с хипоперисталтика и чревна малабсорбция, луменът им е изпълнен с дебел и вискозен меконий.

Гастрошизисът се комбинира с чревни аномалии - атрезия, стеноза, дивертикул на Мекел в 10-14% (С. А. Караваева и др., 1998), понякога с дефекти на нервната система, бъбреците, сърцето, диафрагмата (до 1-6% от случаите ).

Диагнозата на този дефект трябва да се извърши в антенаталния период, което налага цезарово сечение. Гастрошизис трябва да се диференцира с херния на пъпната връв и разкъсване на мембраните на херниалната торбичка, в случай на гастрошиза херниалната торбичка отсъства.

Всички деца се подлагат на ултразвук и невросонография, за да идентифицират други вродени малформации и съпътстваща патология.

Лечение. В родилния дом след раждането на дете с гастрошиза е необходимо да се анестезира детето с централни аналгетици, затопляне и осигуряване на адекватен температурен режим. Декомпресията на храносмилателния тракт с постоянна сонда е задължителна. Когато дете е прието в отделението за интензивно лечение за новородени, подготовката за хирургическа интервенция се извършва в продължение на 1-2 дни. Корекцията на хиповолемичния шок се извършва чрез инфузионна терапия, като се използва прясно замразена плазма, глюкозно-солеви разтвори в съотношение 1: 1, прилагат се също виказол и контракал. За стабилизиране на хемодинамиката се използва инфузия на допамин, за да се предотвратят инфекциозни усложнения, се предписва антибактериална терапия.

Хирургичното лечение зависи от тежестта на малформацията. При новородени с висцеро-абдоминален дисбаланс I степен дефектът се затваря след възстановяване от шок. Ако недоразвитата коремна кухина не побира едематозните и удебелени червени вериги (висцеро-абдоминален дисбаланс на II-III степен), тогава се извършва двуетапна хирургична корекция. Първият етап на хирургичната корекция се извършва с помощта на синтетични абсорбиращи се полимери или отделена кожа и се образува вентрална херния. На 2-ри етап се извършва релапаротомия, сливането между чревните бримки се прекъсва и се образува предната коремна стена. Използването на съвременни мрежести алотрансплантати - полипропиленова мрежа, биотропласт-перикарден присадка, която постоянно се имплантира в тъканите на тялото и постепенно се замества от фибробластите на реципиента, които стабилизират коремната стена и поддържат силата си за дълго време.

Малформации на пикочния канал. Както знаете, пикочният мехур е свързан с алантоиса чрез пикочния канал - урахуса. Към момента на раждането на бебето урахусът е заличен - образува се средната връзка на пикочния мехур, която преминава от върха му до пъпа. В зависимост от вида на нарушението на заличаването на пикочния канал се разграничават такива малформации: 1) пълна фистула на пикочния канал; 2)) непълна фистула на пикочния канал; 3) дивертикул на пикочния мехур; 4) киста на урахус; 5) персистираща пъпно-мезинтериална артерия (фиг. 8).

Пълно не заличаване

вителинови канали пикочни канали

Непълна заличаване

канали на вителин

Частично не заличаване

Дивертикул на Мекел Дивертикул на пикочния мехур

Заличаване с образуване на кисти

киста на вителинов канал киста на пикочния канал

Заличаване без реверс

стомашно-пъпна връв персистираща

Фигура: 1. Аномалии на вителиновите и пикочните пътища (схема според Г.А. Байров)

Ако урахусът не е заличен по цялата си дължина, след като пъпната връв падне от пъпа, урината се отделя на капки, а по време на цеденето - на поток. В случай на голяма фистула, притискането на предната коремна стена с ръка може да премахне цялата урина от пикочния мехур. Такива пълни фистули са рядкост. Ако фистулата е с малък диаметър и няма урина, тогава, когато натиснете ръката си върху предната коремна стена, се появява урина. Пълни урахусови фистули, усложнени от инфекция на пикочните пътища.

Диагностицирането на пълна фистула на пикочния канал не е трудно, ако урината се отделя от него; в други случаи е необходимо да се изследва отделянето от пъпа за наличие на урея или да се инжектира разтвор на метиленово синьо в пикочния мехур. Изолирането на багрилото от фистулата показва наличието на пълна нелитерация на пикочния канал. В някои случаи сондата на фистула помага; ако можете да поставите тънка сонда в пикочния мехур, това показва фистула на пикочния канал.

По-често само частта, която е в непосредствена близост до пъпа (отвън), остава неограничена, тогава фистулата е непълна. В този случай той се диференцира от фистули на вителиновия канал - фистулата се сондира, а в някои случаи - фистулография. Тези проучвания показват, че каналът се спуска към пикочния мехур по задната повърхност на предната коремна стена. Урината е бистра, отделя се на няколко капки. Ако фистулата се зарази, урината става гнойна. Грануломите често се образуват близо до външния му отвор. Кожата е мацерирана.

След консервативно лечение на възпаление на пикочния канал и кожата около външния му отвор и неговата неефективност се извършва хирургично лечение.

Неограниченият канал на вителин може да бъде източник на редица вродени малформации. В зависимост от степента на нарушение на облитерацията съществуват: 1) пълна фистула на пъпа; 2) не пълна фистула на пъпа; 3) дивертикул на Мекел; 4) ентероцистом; 5) влакнест шнур. Варианти на тези аномалии са показани на фиг. 2.

Ако вителиновият канал не е заличен по цялата си дължина, тогава в пъпа има фистула, през която се вижда лигавицата с яркочервен цвят. В зависимост от размера на фистулата от нея се отделят безцветни редки чревни съдържания с различно количество. При широка връзка на такава фистула постоянно се освобождава чревно съдържимо, което дразни кожата и води до нейното гнойно възпаление, в тежки случаи се появяват признаци на екзикоза. Освен това, понякога по време на напрежение и плач, обърната част на червата изпада през пъпа (евагинация).

По-често само част от вителиновия канал остава нелитерирана. Ако интраабдоминалната му част е заличена, а периферната остане, се образува непълна пъпна фистула, която се отваря в пъпа и завършва сляпо на различна дълбочина. От такава фистула се отделя безцветна течност или слуз, която в случай на инфекциозен процес става гнойна. В този случай е необходимо да се извърши диференциална диагноза с омфалит. За разлика от омфалита, консервативното лечение на фистулата е неефективно. Необходимо е да се определи дълбочината на фистулата; в случай на непълна чревна фистула тя сляпо завършва в коремната кухина. В случай, че интраабдоминалната част на вителинния канал е заличена, но не се разтваря, детето може да получи чревна непроходимост.

Диагностицирането на фистули на жълтия канал не е трудно. След падането на пъпната връв се появява малка издатина с яркочервен цвят, чийто диаметър зависи от диаметъра на фистулата, която отделя слуз или чревно съдържимо. Сондирането на фистулата и фистулографията потвърждават диагнозата.

Малък. 2. Аномалии на вителиновия канал (схема по С. Я. Долецки):

а - пълна чревна фистула; б - непълна чревна фистула;

в - дивертикул на Мекел с нишка; г - дивертикул на Мекел; д - ентероцистом

Лечението на фистули на вителиновия канал е само хирургично.

Неусложнена фистула на вителин канал трябва да се оперира на възраст от 3 до 6 месеца.

Такива усложнения като екзикоза, евагинация и чревна непроходимост изискват хирургическа интервенция, независимо от възрастта на детето. В случай на отворен жълтъчен канал с освобождаване на голямо количество чревно съдържимо, операцията не трябва да се отлага, но фистулата трябва да се затвори през първите дни от живота на детето. Ранната операция за евагинация е предотвратяване на чревни нарушения.

Ако неограничената част на вителиновия канал е в непосредствена близост до чревната стена, се образува дивертикул на Мекел. В зависимост от нарушението на обратното развитие на канала, формата на дивертикула може да бъде различна.

Понякога непълната фистула на жълтъчния канал се проявява като фиброзна връв с преход към дивертикул на Мекел.

Диагнозата на дивертикула на Мекел е трудна. Само в някои случаи е възможно диагностицирането му с помощта на рентгеново изследване. По-често дивертикул се открива като случайна находка по време на хирургични интервенции на коремните органи.

В някои случаи дивертикулът на Мекел е причина за сериозни усложнения, които изискват спешна хирургическа интервенция: чревно кървене; чревна инвагинация; удушена чревна обструкция, перитонит поради пробив на язва на дивертикула или неговото възпаление (дивертикулит); волвулус на дивертикул или черва.

Ако остане нишката, която свързва дивертикула с пъпа или коремните органи, възможно е чревните бримки да бъдат притиснати, което се случва неочаквано. Развива се клиниката на удушена чревна непроходимост. Винаги трябва да се помни, че дивертикулът на Мекел може да бъде причина за инвагинация.

Патология на жълтъка и пикочните пътища.