Лечение на парапроктит и фистули

При параректални фистули лечението може да бъде консервативно и оперативно.

Консервативно лечение на хроничен парапроктит се състоят в назначаването на диета, бедна на токсини, седящи вани с калиев перманганат и други антисептици и регулиране на изпражненията. При непълни фистули, комуникиращи с кожата, изстъргването на курса с остра лъжица понякога е ефективно. Използва се склеротерапия: въвеждането на 0,4-0,5 ml от 10% разтвор на сребърен нитрат (лапис) или 3% йодна тинктура във фистулата. Инжекциите се повтарят веднъж седмично в продължение на 5-6 седмици. Понякога се предписва от възрастни, рентгенова терапия на хроничен парапроктит при деца не се използва.

Към хирургично лечение прибягване в случай на неефективност на консервативната терапия. Естеството на хирургичната интервенция зависи от връзката на фистулата с аналния сфинктер.

При интрасфинктерични фистули те се дисектират, последвано от остъргване на хода с остра лъжица. Можете да приложите операцията на Габриел, когато дисекцията на фистулата се допълва от триъгълно изрязване на кожата. В този случай променената окологърлена тъкан се отстранява; ръбовете на разрезите не се слепват, което води до по-нисък процент на рецидив. След дисекция на фистулния ход и операция на Габриел се прилагат салфетки с мехлем Вишневски, които периодично се сменят. От 3 дни се предписват топли антисептични вани или измиване.

При непълни кожни екстрафинктерни фистули се прави граничен кожен разрез около фистулозния отвор. Освен това, фистулният проход, в който е вкарана сондата, се изрязва. При вродени фистули може да няма лумен в горната им част. В този случай се определя плътна нишка, която подлежи на изрязване. Широкоспектърните антибиотици се инжектират в раната и се зашиват. Ако тъканите около фистулния проход са значително променени или операцията е доста травматична, тампон с мехлем на Вишневски се вкарва в канала на раната.

При пълни екстрафинктерни фистули операцията по изрязване на фистулата се извършва с конци върху освежените ръбове на ректалната лигавица. В следоперативния период обикновено има изтичане на кръвна течност от раневия канал. За да се избегне инфекция на перректалната тъкан и рецидив, препоръчително е да се използва предложението на А. Н. Рижих: вкарайте тампон с мехлем на Вишневски в канала на раната.

При трансфинктерни фистули хирургическата намеса е по-трудна, особено ако фистулата е пълна. Фистулозният тракт е изолиран и изрязан, без да се засяга частта, която преминава през сфинктерните влакна. Интрасфинктеричната част се остъргва с остра лъжица. С фистулен ход, разположен на предната или задната стена, сфинктерът може да бъде дисектиран. В допълнение към радикалния характер на операцията, дисекцията на сфинктера на тези места създава обездвижването му в следоперативния период, което е много важно за зарастването на раната на лигавицата. Дисекцията на сфинктера на други места е неприемлива поради възможността за по-нататъшно увреждане на неговата функция.

Лечението на хроничен парапроктит е трудна задача и не винаги води до пълно възстановяване. За да се намали възможността за рецидив, към избора на операция се подхожда диференцирано.

БИЛЕТ номер 8

1. Херния на пъпната връв. Омфалоцеле. Клиника, хирургично лечение. Диференциална диагноза.

Хернията на пъпната връв е сериозно вродено заболяване, смъртността при което към днешна дата варира от 20,1% до 60%.

Клинична картина

Хернията на пъпната връв има типично външно проявление. При първия преглед след раждането в центъра на корема в центъра на корема се открива тумороподобна издатина, излизаща от основата на пъпната връв. Изпъкналостта има всички елементи на хернията: херниалната торбичка, състояща се от опънати околоплодни мембрани, херниалните порти, образувани от ръба на кожния дефект и апоневрозата, както и съдържанието на хернията - коремните органи.

Класификация на дефекти: малки хернии (до 5 см в диаметър, за недоносени бебета - 3 см); 2 средни хернии (до 8 см в диаметър, за недоносени бебета - 5 см); големи хернии (над 8 см в диаметър, за недоносени бебета - 5 см).

Всички хернии, независимо от техния размер, са разделени на две групи:

а) вродена евентрация на коремните органи;

б) ектопия на сърцето;

в) съпътстващи малформации (открити при 45-50% от децата);

г) гнойно сливане на мембраните на херниалната издатина.

Неусложнена херния на пъпната връвпокрита с влажни, гладки, сивкави, опънати околоплодни мембрани. В първите часове след раждането мембраните са толкова прозрачни, че можете да видите съдържанието на хернията: черен дроб, чревни бримки, стомах и други органи.

На някои места черупката е удебелена поради неравномерното разпределение на желето на Уортън, което обикновено се натрупва на върха на херниалната торбичка. В точката на влизане на пъпните съдове (вени и две артерии) се усеща плътна кръгла бразда.Амниотичните мембрани преминават директно в кожата на предната коремна стена по ръба на херниалния отвор. Преходната линия има яркочервен цвят (зона на пробив на капилярите на кожата), широка до 2–3 mm.

В някои случаи кожата се разпространява в основата на хернията под формата на пръстен с височина до 1,5–2 см. Формата на херниалната издатина често е полусферична, сферична и гъбична.

Ако детето бъде прегледано невнимателно в родилния дом, такава „пъпна връв“ може да бъде вързана заедно с разположените там чревни бримки.

Съдържанието на малките хернии са червата. Общото състояние на такива новородени не страда. Средно големите хернии са изпълнени със значителен брой чревни бримки и могат да съдържат част от черния дроб.

Децата обикновено идват в клиниката в тежко състояние, с тежка цианоза и охладени. Новородените с големи хернии на пъпната връв по правило не понасят транспортиране от родилния дом и състоянието им се счита за тежко или изключително тежко.

В херниалната торбичка освен червата винаги се определя значителна част от черния дроб. Обемът на херниалната издатина значително надвишава размера на коремната кухина.

Усложнения на херниите на пъпната връвимат особена клинична картина, са вродени или придобити.

Най-сериозното усложнение е разкъсване на мембраните на херниалната торбичка. Дете се ражда с чревни бримки, които падат от коремната кухина.

Сред децата, приети в клиниката с този вид усложнения, се разграничават две основни групи:

1) с вътрематочно вродено събитие, характеризиращо се с променени пролабирани чревни бримки - те са покрити с фибринозна плака, стените са оточни, съдовете на мезентерията са разширени. Дефектът на коремната стена обикновено е малък (3-5 см), ръбовете му са твърди, кожата частично преминава в остатъците от околоплодните мембрани на пъпната връв;

2) с "акушерска" вродена евентрация, възникнала във връзка с частично разкъсване на мембраните по време на раждането на дете с голяма херния на пъпната връв. Мембраните обикновено са повредени в основата на херниалната издатина. Изпадналите чревни бримки са доста жизнеспособни, няма видими признаци на перитонит (серозната мембрана е блестяща, чиста, не се откриват фибринозни отлагания). Децата с вродена евенция обикновено се водят в клиниката в първите часове след раждането. Общото им състояние е изключително трудно. Ектопия на сърцето се среща при деца с голяма херния на пъпната връв. Диагнозата на дефекта не е трудна, тъй като при изследването тя е ясно определена в горната част на хернията под амниотичните мембрани, пулсираща издатина - изместено сърце.

Повечето от свързаните с това малформации не променят общото състояние на новороденото и не изискват спешна хирургическа интервенция (цепнатини на лицето, деформации на крайниците и др.).

Някои от комбинираните вродени заболявания обаче усложняват или правят невъзможно хирургичното лечение на хернията на пъпната връв.

Непълно обратно развитие (незатваряне) на вителиновия каналразкрита при първото внимателно изследване на херниалната протрузия: в основата на пъпния остатък се определя чревна фистула с яркочервени ръбове на извечната лигавица. Диаметърът му обикновено не надвишава 0,5-1 см. Меконийът периодично се освобождава от отвора, който замърсява и заразява околните тъкани.

Екстрофия на пикочния мехурчесто се комбинира с херния на пъпната връв. При наличието на тези дефекти коремната стена отсъства почти през цялото време - в горната част тя е представена от херниална издатина, мембраните на която директно преминават в лигавицата на разцепения пикочен мехур и уретрата.

Вродена обструкция на червата- най-коварната, от диагностична гледна точка, съпътстваща малформация.

По-често има висока обструкция поради дуоденална атрезия или нарушение на нормалното въртене на средното черво. Постоянното повръщане с жлъчка, което се случва в края на първия ден след раждането, позволява да се подозира наличието на това заболяване. При ниска обструкция първият признак е забавяне на мекония. Рентгеновото изследване изяснява диагнозата.

Тежки вродени сърдечни дефектирязко влошават общото състояние на новороденото и се идентифицират по съответния комплекс от клинични признаци.

Гнойно сливанеповърхностни мембрани на херниалната торбичка неизбежно възниква в случаите, когато детето не е оперирано през първия ден след раждането. При такива деца херниалната изпъкналост е мръсно-сива гнойна рана с лигавично отделяне и участъци на некроза под формата на тъмни съсиреци.

Възпалителните промени през първите дни се разпространяват само върху повърхностните слоеве на херниалната торбичка (амнион, варто-нов желе) и явлението перитонит не се открива. Общото състояние на новороденото обикновено е тежко, телесната температура е повишена и се изразява интоксикация. Кръвните тестове показват значителна левкоцитоза с неутрофилна смяна наляво и анемия.