Съвременни принципи на терапия с левотироксин след операция при пациенти с високо диференциран рак на щитовидната жлеза

Публикувано в списанието:
„Тумори на главата и шията“, 2013, No 2, с. 5-8

BY. Румянцев 1, СВ. Коренев 2, У.В. Румянцева 1
1 FSBI "Ендокринологичен изследователски център" на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва; 2 Медицински институт FGAOU VPO Балтийски федерален университет Имануел Кант “, Калининград

Левотироксиновата терапия за потискане на тиреоид-стимулиращия хормон (TSH) в следоперативния период при пациенти с високо диференциран рак на щитовидната жлеза (TG) се използва повече от 70 години. Натрупаните резултати от използването на супресивна терапия с левотироксин (STL) показват хетерогенността на неговата ефективност в различни клинични групи: висок, умерен и нисък риск от рецидив на тумора. Съществуват и клинични рискови групи за развитие на STL усложнения. Колкото по-интензивен и продължителен режим на потискане на TSH, толкова по-висок е рискът от развитие на нежелани STL ефекти. Те включват предимно намаляване на костната плътност и предсърдно мъждене. Съвременните подходи за интензивността и дългосрочните STL се основават на отчитане на потенциалната му ефективност при различни групи клиничен риск от рецидив на силно диференциран рак на щитовидната жлеза, от една страна, и рискови групи за развитие на нежелани ефекти, от друга страна.

Ключови думи: рак на щитовидната жлеза, хормон, стимулиращ щитовидната жлеза, супресивна терапия с левотироксин

Съвременни подходи за терапия с левотироксин след операция при пациенти с добре диференциран рак на щитовидната жлеза

П.О. Румянцев 1, С.В. Коренев 2, У.В. Румянцева 1
1 Изследователски център по ендокринология, Москва; 2 Медицински институт, Имануел Кант, Балтийски федерален университет, Калининград

Терапията с левотироксин с цел потискане на тиреоид стимулиращ хормон (TSH) след операция при пациенти с добре диференциран рак на щитовидната жлеза се прилага от 1937 г. Натрупаните резултати от прилагането на левотироксин супресивна терапия (LST) свидетелстват за хетерогенната му ефективност в различни рискови групи от рецидив на тумора: ниско, средно и високо. Подобни рискови групи се наблягат на риска от неблагоприятен ефект поради LST. Колкото повече интензивност и продължителност на TSH потискане, толкова по-висок е рискът от неблагоприятни ефекти. Първо, те включват остеопения или остеопороза и предсърдно мъждене. Съвременните подходи за интензивност и продължителност на LTS се основават на отчитане на потенциалната му ефективност в различни клинични рискови групи от рецидив на тумора, както и рискови групи с нежелани ефекти.

Ключови думи: рак на щитовидната жлеза, тиреотропен хормон, супресивна терапия с левотироксин

Въведение

Опитът от използването на тиреоидни хормони при лечението на рак на щитовидната жлеза (щитовидната жлеза) е на 75 години. Тиреостимулиращият хормон (TSH) стимулира пролиферацията, поемането на йод и производството на тиреоглобулин (TG) от А и В клетки (Gyurtle) на щитовидния фоликуларен епител [1]. Папиларните и фоликуларните карциноми от A- или B-клетките притежават TSH рецептори и запазват способността да улавят йод и йодират TG, за да синтезират тиреоидни хормони под стимулиращия ефект на TSH от хипофизната жлеза. Хистологичните видове папиларни и фоликуларни карциноми се комбинират с термина "силно диференциран рак на щитовидната жлеза" (VDTC). Общо те представляват 90–95% от всички случаи на рак на щитовидната жлеза. Проучванията in vitro демонстрират двуфазен ефект на TSH, насочен към стимулиране на инвазията и растежа на папиларни и фоликуларни карциноми [2].

В тази връзка на всички пациенти с рак на щитовидната жлеза след операция се препоръчва да предписват левотироксин в доза, която потиска секрецията на TSH от хипофизната жлеза. Последните основни изследвания обаче показаха интригуващи резултати по отношение на потенциала за потискане на TSH. Тези резултати са, че клетките на отделни високо диференцирани карциноми на щитовидната жлеза нямат нормално функциониращи TSH рецептори и в тези случаи TSH не е в състояние да стимулира растежа на туморните клетки, но може само да засили тяхната диференциация [3]. Тактиката на лечение на VDTC в началния хирургичен етап включва отстраняване на първичния тумор на щитовидната жлеза и лимфните възли, засегнати от метастази. Според съвременните подходи за избор на тактика на лечение при пациенти с рак на щитовидната жлеза, количеството хирургично лечение се определя на предоперативния етап и може да се уточни на интраоперативния етап на диагностика, като се вземе предвид степента на тумора и наличието на неблагоприятни прогностични фактори. Последните, освен че са на възраст над 45 години, включват размера и инвазивните характеристики на първичния тумор, наличието и степента на регионални и/или отдалечени метастази. Първоначално обхватът на операцията и терапевтичната стратегия като цяло се определят, като се вземе предвид потенциалът за туморна агресивност, а именно групата на клиничния риск от рецидив на заболяването. Съществуващите европейски и американски клинични насоки (2006) за лечение на пациенти с VDLC G са съгласувани помежду си в подходите за избор на тактика на лечение, като се вземе предвид клиничният риск от рецидив/прогресия на тумора [4, 5] . Има 3 групи клиничен риск за рецидив на тумора: нисък, умерен и висок (Таблица 1).

Таблица 1. Клинични рискови групи за рецидив/прогресия на VDTC