Диференциална диагноза на церебрални органични и адаптивни синдроми при новородени

Диференциална диагноза на церебрални органични и адаптивни синдроми при новородени

Шанко Г.Г., Улезко Е.А.

Беларуска медицинска академия за следдипломно образование, Минск, Беларус

Държавна институция "Републикански научен и практически център" Майка и дете ", Минск, Беларус

Въведение. Диагностиката на церебралните нарушения при новородени, особено леки или умерени, често причинява големи трудности. Това се дължи на факта, че тази патология може да се появи както по време на бременност, така и по време на раждане, а пренаталните церебрални нарушения, дори използвайки съвременни диагностични методи, не могат да детайлизират времето на възникване, етиологията и естеството на мозъчните наранявания. Следователно има големи различия в честотата на неврологичните разстройства при новородените, които се диагностицират главно (а понякога дори и сега) като перинатална енцефалопатия, която е установена при 20-30% от недоносените деца и при 40-75% от недоносените. В някои поликлиники в Санкт Петербург честотата на тази диагноза достига 712 на 1000 деца под тригодишна възраст.

Според фигуративния израз на Т. Каганова, „шквал от диагнози на перинатална енцефалопатия обхвана педиатричната служба“ (2007). Толкова ли са болни децата ни? - А. Румянцев задава въпроса в една от своите творби (2007) и веднага дава отговор, че много състояния, които се наблюдават в развитието на детето, се разглеждат като здравословни разстройства, въпреки че не са.

В момента ситуацията се е променила до известна степен. Новите класификации на лезии на нервната система при новородени (малко по-различни в различните страни от ОНД) не използват диагнозата "перинатална енцефалопатия" (думата перинатална е премахната), но се използва терминът "енцефалопатия на новороденото", който е по-правилно. Но възникна втора крайност: повишената възбудимост или лека депресия на нервната система в някои класификации се считат за лека церебрална исхемия, дори при липса на каквито и да било визуализиращи промени на NSH, CT и MRI на мозъка и са дадени препоръки за лечение.

Следователно, въпреки промените в класификацията, новородената енцефалопатия намира "пролука", за да продължи неразумното си съществуване.

И какво трябва да направят лекарите, ако дори учените неонатолози, педиатри и невролози са „объркани“ в този проблем?.

Целта на това проучване е развитието на диференциация на органични и адаптивни синдроми при новородени. Всъщност говорим за разликата между болестта и временните преходни нарушения в ранния неонатален период (първата седмица от живота след раждането). Но в това отношение има нерешени проблеми: какво е здравето и какво е болестта в различни периоди от живота и по отношение на новородените.

Изследователски методи. Основните изследователски методи са клинични данни, базирани на нашите възгледи за здравето и заболяванията. Наличието и естеството на органичната церебрална патология се оценява според данните на NSG, CT и MRI на мозъка.

Още през 1990 г. в нашето тритомно ръководство „Детска неврология“ писахме, че ранният неонатален период е период на адаптация, т.е. адаптация на тялото към нови условия на съществуване и следователно това състояние на детето не трябва да се разглежда като патология. По-късно A.B. Palchik et al. (2001) разработиха разпоредба относно преходните физиологични промени (състояния на физиологична адаптация), които се появяват при почти половината здрави новородени в ранния неонатален период и изчезват през първите седем дни от живота. Тези въпроси са подробно описани в нашата монографична публикация за неонатална енцефалопатия и раждаща черепно-мозъчна травма (2009). Също така трябва да се има предвид, че според експерти на СЗО здравословното новородено плаче средно 117 минути на ден. Това състояние показва жизнеспособността и физиологичната активност на детето и не е проява на енцефалопатия.

При диференциалната диагноза на органични церебрални нарушения и синдроми на адаптация ние също се ръководехме от нашата дефиниция на заболяването, тъй като в това отношение няма единна гледна точка за болестта при хора от различни възрастови групи. Според нас, болест Дали е разстройство на здравето, което се проявява в субективни и обективни разстройства с различна тежест поради наличието на патологичен процес (включително прогресиращ в предклиничния период), който нарушава качеството на човешкия живот.

Тези нарушения са различни за различните възрастови групи.

При възрастни - увреждане.

При деца и юноши - нарушена комуникация, познание и учене.

При новородени - надхвърля нормалното анатомично и физиологично развитие (според клинични, образни и други параклинични методи за изследване), липсата на нормални отговори и тяхната положителна динамика при многократни изследвания на невропсихиатричния и соматичния статус.

Обект на изследване. Този раздел представя проучване на 145 доносени бебета с леки до умерени неврологични нарушения в ранния неонатален период. Децата първоначално бяха наблюдавани от нас като застрашени от церебрална патология, но на 5-7-ия ден състоянието им се нормализира и всички деца бяха изписани вкъщи под наблюдението на педиатър и детски невролог. Изследването на тези новородени в ранния неонатален период разкрива следните анамнестични, клинични и невросонографски промени.

Бременността при майките протича нормално в 36 (24,8%) случая, докато останалите имат следните нарушения: токсикоза през първата половина на бременността - в 5, гестоза - в 14, заплаха от спонтанен аборт - в 32, анемия - в 10, настинки - при 33, хронична възпалителна генитална патология - при 9, вътрематочна хипоксия - при 6. Освен това при 10 случая е имало комбинация от няколко нарушения, по-често под формата на заплаха от спонтанен аборт и настинки.

Раждането протича нормално при 32 (22%) жени, докато останалите имат следната патология: продължителен безводен период - при 12, преждевременно разкъсване на околоплодната течност - при 29, слабост на работната сила - при 26, раждане в седалище - при 3, заплитане на въжета - през 33, използването на акушерски форцепс - в 1, цезарово сечение - в 9 (планирано - в 5, спешно - в 4). Родени са осем деца с лека и умерена асфиксия. Цефалагематома, открит при 2 новородени.

Неврологичното изследване през първите 2-4 дни разкрива намаляване на спонтанната двигателна активност - при 16 и рефлекси на неонаталния период през 134, леко намаляване (при 18) или повишаване (при 5) на мускулния тонус, мускулна дистония - при 32 деца.

Според NSG, който е извършен на всички 145 новородени, не са разкрити патологични промени.

Резултати и дискусия. По време на наблюдението на тези новородени в родилното отделение през ранния неонатален период неврологичните симптоми бяха намалени или останаха много съмнителни, главно под формата на мускулна дистония или леко намаляване на някои рефлекси от неонаталния период (по-ниско хващане, Galant, Bauer's феномен на пълзене).

Всички новородени от тази група бяха изследвани от нас на 6-7 месеца и на 1 година - 1 година 3 месеца. Открих следното. До 3-4 месеца 17 деца са имали леко забавяне в скоростта на двигателното развитие под формата на недостатъчно изразен рефлекс за установяване на лабиринт, малко закъсняло намаляване на рефлексите на Бабкин и Робинзон. Впоследствие двигателното развитие при преобладаващото мнозинство от анкетираните (141; 97,2%) протича в нормални граници: те започват да седят на 6-7 месеца, да стоят и да се движат самостоятелно на 11 месеца - 1 година и 2 месеца. Само в 4 случая, след претърпяване на възпалителни и травматични разстройства след ранния неонатален период, се наблюдават изразени неврологични разстройства.

Диагностиката на енцефалопатия на новородено изисква във всеки случай ясна обосновка на тази патология. Трябва да се има предвид, че повишаването на неврорефлексната възбудимост или нейното потискане през първите 5 до 7 дни от живота може да бъде форма на адаптация на тялото в ранния период на новороденото и следователно това състояние на детето не трябва да се разглежда като патология. Адаптационните синдроми трябва да включват както преходни поведенчески разстройства, така и минимални (леки) промени в двигателната и рефлекторната сфери.

Адаптивни синдроми в ранния неонатален период

лека възбуда или депресия,

намален отговор на изследването (отговор на концентрацията).

Минимум (леки) промени в двигателните и рефлекторните зони: