Клинична диагноза и нейната обосновка

Основно заболяване: Хроничен системен лупус еритематозус с кожни лезии (еритематозен дерматит), стави (артралгия), синдром на Рейно, лекуван с лекарства от серията 4-аминохинолин, неактивен.

Придружаващи заболявания: Атеросклероза на мозъчните съдове. Дисциркулаторна енцефалопатия 1 с.л. Цефалгичен синдром. Хроничен гастрит. Пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника в ремисия. Разширени вени. Нодуларна мастопатия, състояние след резекция на дясната гърда с лимфаденектомия от 1984 г. Холелитиаза, състояние след холецистектомия през 2003 г. Дислипидемия.

Диагноза системен лупус еритематозус поставени въз основа на следните диагностични критерии:

1. Лупоидна "пеперуда"

2. Неерозивен полиартрит

3. Фотодерматит (анамнеза)

4. ANA (история)

Системен лупус еритематозус хроничен курс I степен въз основа на дългосрочното преобладаване на няколко симптома (кожни лезии, стави, синдром на Рейно); липса на температура, увреждане на вътрешните органи (включително бъбреците); ниска имунологична активност (A /, тъй като ДНК 2,62 IU/ml (0-20), ANA - отрицателна)

Еритематозен дерматит, полиартрит, синдром на Рейно - въз основа на оплаквания от студенина, изтръпване, болезненост на пръстите, данни от обективно изследване - цианоза, фиброза на кожата на пръстите.

Разширени вени - въз основа на данните от обективно изследване - удебелени извити вени, видими под кожата на краката с зони на разширение под формата на възли.

Нодуларна мастопатия, състояние след резекция на дясната гърда с лимфаденектомия от 1984 г. въз основа на анамнеза, наличието на следоперативен белег върху кожата на дясната гърда.

Наличието на СЛЕ при пациента се доказва от характерна лезия на кожата („пеперуда“), ставите, синдром на Рейно, анамнеза за антинуклеарни антитела, обременена фамилна анамнеза (2 сестри и една дъщеря са болни).

Необходимо е обаче да се извърши диференциална диагностика със следните заболявания, които също могат да се проявят с подобен симптомен комплекс (главно ставен синдром):

1. Ревматоиден артрит. Поражението на ставите е типично за това заболяване, но при него по-често се наблюдават деформации на ставите, ревматоидни възли и увреждане на белите дробове. Отрицателен ревматоиден фактор. За изключване - определяне на ASCP, анти-MCV в серума.

2. Ревматоиден артрит. Няма данни за наличието на остра ревматична треска (треска, сърдечни заболявания, еритема пръстеновидна, хорея минор, подкожни ревматични възли). Възможна е дългосрочна моносимптомна ARF под формата на артрит, но в този случай има поражение на коляното, глезена, китката и лакътните стави (малки стави на ръцете не участват), както и миграционната природа на артралгии.

3. Реактивен артрит. Развитието на асиметричен моно/олигоартрит, поражение на долните крайници, предишна инфекция са основните критерии за реактивен артрит, при липса на което това заболяване може да бъде изключено.

4. Псориатичен артрит. Няма кожни прояви. Развитието на артрит преди кожни лезии е изключително рядко и обикновено се среща при деца с фамилна анамнеза за псориазис.

5. Екстраинтестинални прояви при възпалителни заболявания на червата (с болест на Crohn, улцерозен колит и др.). Няма данни за увреждане на червата

6. Остеоартикуларна форма на туберкулоза. Няма история на туберкулоза. Изключение - рентгенова снимка на гръдния кош.

7. Остеоартикуларна форма на сифилис - една от формите на третичен сифилис, характеризираща се с поражение на големи стави. Няма анамнеза за сифилис, отрицателен RW и/защото. Treponema pallidum.

8. Лечебен лупус-подобен синдром. Липсата на връзка между приема на лекарства и развитието на симптом, рядък прием на лекарства (според думите) правят възможно изключването на това заболяване. Също така, при лупус, индуциран от лекарството, многократни лезии на органи, остър/подостър ход и регресия на симптомите се наблюдават по-често, когато лекарството се преустанови.