Спешна медицина

Тялото на възрастен човек съдържа около 175 г калий. Основната причина за предоперативния му дефицит не едостатъчен прием с храна и загуба с храносмилателни сокове поради повръщане, продължителна стомашна промивка и диария. Това се случва при заболявания на стомашно-чревния тракт, придружени от нарушение на преминаването на храна (тумор на хранопровода, стомаха, стеноза свратар), заболявания с нарушена евакуация на чревното съдържимоNika (остра и хронична чревна непроходимост, чревна парезаник), заболявания, свързани със загубата на чревно съдържимо (жлъчни, дуоденални, фистули на тънките черва, хроничен колит, ахиличен гастрит и др.).

Недостигът на калий се появява при пациенти, лекувани с надбъбречни хормони, сърдечни гликозиди, диуретици и лаксативи, тъй като всички тези лекарства увеличават отделянето на калий от организма. В следоперативния период,дефицитът на калий се увеличава още повече. Приемът му с храна намалява през първите дни, ако не спира напълно, а отделянето с урината се увеличава поради преразпределението на калия между вътреклетъчната и извънклетъчната среда и преобладаващото задържане на натрий в организма. Дори и с неусложнен следоперативен период, тялото губи около 70-150 meq калий дневно. Загубите му са особено големи при операции на стомаха и тънките черва (350-600 meq за 5 дни).

Освобождаването на калиеви йони от клетките в междуклетъчната течност рязко се увеличава, последвано от екскрецията им през бъбреците по време на разграждането на протеините, тъй като калият се свързва с протеините (когато се освободи 1 g азот, 2,8 meq калий се екскретира) . В тази връзка се развива значителен дефицит на калий при заболявания и усложнения, придружени от уврежданетрофизъм и кахексия, с обширни изгаряния, перитонит, хрониченcic. емпием, злокачествени тумори и др.

Загубата на кръв води до изразен дефицит на калий, тъй като еритроцитите съдържат значително количество калиеви йони. По време на операции на органите на коремната и гръдната кухини с дренаж, последното известно количество калиеви йони се губи при изтичане на раната. Обикновено количеството излив не надвишава 300-500 ml, поради което загубата на калий с него е малка, но ако количеството излив се увеличисе увеличава, тогава загубата на калий може да стане значителна от краянеговото центриране в плевралното съдържание е почти два пъти по-голямо от това в кръвната плазма (до 8 meq/l).

И накрая, следоперативният дефицит на калий се увеличава с вливането на течности, които не съдържат калиеви йони, най-често с вливането на изотоничен разтвор на натриев хлорид. Натриевите йони действатдействат като калиеви антагонисти; когато са прекомерно въведени в тялото, те изместват калия от клетките в междуклетъчната среда, където, както знаете, той не може да остане и се екскретира с урината.

Диагнозата на калиев дефицит в организма е доста трудна, тъй като> клинично няма специфични, характерни прояви. ДефиCit калият се проявява с признаци на нервни и мускулни разстройства, възбудимост, сънливост, безразличие към околната среда, мускулна слабост и отслабване на рефлексите. В този случай хипотонията се развива не само в набраздени мускули, но, което е особено важно, и гладкаКойни мускули на стомаха и червата. Това води до отслабване и след това до пълно спиране на чревната перисталтика. Това завършва порочния кръг: нарушаването на перисталтиката води до остро разширяване на червата, излизане в лумена на червата и стагнация на съдържанието му, т.е. до още по-голяма загуба на калиеви йони, което влошаванамалява чревната пареза. Същата атония се развива и в гладката мускулатураотвор на пикочните пътища и пикочния мехур. Има слабост на дихателните мускули, което впоследствие води до нарушение на клапаталации.

По-ясни признаци се наблюдават на ЕКГ, но те не се проявяват толкова в дефицит на калий в клетките, а зависят от концентрацията на калий в плазмата. Електрокардиографско разпознаванеками на пипокалиемия са намаляване на интервала S - T, удължаване на Q - T сегмента, удължаване и изравняване на Т вълната.радио калий под 3 meq/l, възникват нарушения на предсърдно-камерната проводимост, появяват се екстрасистоли, риск от камерно мъждене и сърдечен арест. Трябва обаче да се има предвид, че всички тези признаци се наблюдават не само при дефицит на калий, но и при други усложнения, които не са свързани с електролитен дисбаланс, и електрокардиографски нарушения като описанитеним, са често срещани в сърдечната хирургия. В тази връзка клиникатадиагнозата трябва да бъде потвърдена с лабораторни находки. На първо място, в този случай трябва да се разграничат две състояния: намаляване на концентрацията на калий в плазмата (типокалиемия) и истински дефицит на калий, тоест недостатъчното му количество в клетките. Тъй като почти целият калий е вътре в клетките, а в извънклетъчната течност го имаима само малка част от него, тогава концентрацията му в последния не може да служи като насока за оценка на калиевия баланс. Концентрация; калият в плазмата остава близо до нормалния, дори при значителна загуба на клетки. Нещо повече, с внезапен и масивен приток на калий от клетките в междуклетъчната течност, например с начинаещsya перитонит или с изразена реакция на надбъбречните жлези към оператаконцентрацията на калий в плазмата се увеличава, въпреки че клетките по това време страдат от липса на калий.

Определянето на баланса с включен калийнатоварване: отделянето на приета тестова порция калий (80 meq) с урина показва липсата на неговия дефицит в организма, в случай на дефицит целият приеман калий (или част от него) трябва да се абсорбира от клетките . Тази диагностична техника губи своята стойност в ранния следоперативен период.периодът, когато отделянето на калий с урината зависи от преструктурирането на организма и не отговаря на истинските нужди на клетките.

Лечението с калиев дефицит е най-добре да се прави преди операция следследните съображения: а) пациенти с нормален електролитен метаболизъм понасят по-добре операцията; б) в първите следоперативни дни е много трудно да се попълни дефицитът на калий, тъй като тялото няма мустациекзогенно въведен калий поради хормонални промени; в) употребата на препарати от калиев регос е много по-безопасна от парентералното му приложение.

Дневната нужда от калий е 2-3 g (50-75 meq). Ако няма диетични ограничения, тогава предписвайте храна, богата на калиеви соли. Това често е достатъчно, за да се покрие дефицитът на този елемент (Таблица 6).

Таблица 6: Съдържанието на натрий и калий в диетичните продукти (според А. А. Крохалев, 1968)

Ако дефицитът е достатъчно голям или промяната в диетата е нежелана, тогава към храната трябва да се добави калиев хлорид в количество 4-6 g (1 g калиев хлорид съдържа 0,5 g или приблизително 13 meq калиеви йони) . Когато се приема рег около калиев хлорид се абсорбира добре, той се предписва 1 g 4-6 пъти на ден. Независимо от лабораторните изследвания, трябва да се предписват калиеви препарати в същите дозиние на всички пациенти, които се лекуват със сърдечни гликозиди, диуретици, хормони на надбъбречната кора, както и пациенти, които губят значителни количества течност по време на повръщане, диария, чревни инфекциизелева супа и пациенти, които получават течни инфузии в големи количества.

В следоперативния период калиевите добавки трябва да се предписват след обширни операции на стомашно-чревния тракт и при болкатечни загуби. През първите 1-2 дни. след операция, калият трябва да се прилага с повишено внимание, за да се попълни неговият клетъчен дефициттъй като през този период калият почти не се усвоява от организма и има някакъв излишък от този елемент в плазмата. Възможно е обаче значително да се намали загубата на калий в непосредствения следоперативен период чрез инжектиране на глюкоза с инсулин, тъй като когато гликогенът се отлага в мускулните и чернодробните клетки, калиевите йони, участващи в това (процесът се задържа в тялото.

Най-рационално за тази цел е използването на 15-20% разтвор на глюкоза: 1 литър такъв разтвор доставя 800 калории. За всеки 25 ml 20% разтвор на глюкоза трябва да се прилага 1 единица. инсулин. Най-добре е да се избягва използването на по-концентрирани глюкозни разтвори за продължителни инфузии, тъй като те увеличават риска от тромбофлебит и имат диуретичен ефект. Въвеждането на глюкоза без инсулин е не само непрактично, но и вредно, тъй като в същото време, поради диуретичното действие на разтвора, загубите на калий се увеличават.

Може да има ситуации, когато инфузията на калиев разтвор е показана още в първите часове след операцията, например при пациенти ским дефицит на калий. Причината за въвеждането на калиеви разтвори в този и във всички останали случаи е намаляване на концентрацията му в плазмата под 4 meq/l, както и намаляване на екскрецията му от органичниянизма с урина (по-малко от 50 meq/ден). Започвайки от 2-3-ия ден (и особеноно от 4-ти) след операция, когато ефектът на алдостерон започва да намаляваи клетките интензивно използват калий, започва оптималният период за въвеждане на калий. Необходимата доза може да бъде приблизително изчислена чрез дневната диуреза: с 1 литър урина пациентът губи около 2 g калий, което изисква компенсация под формата на 4 g калиев хлорид. Поради товаzom, дозата, като се взема предвид калий, приеман с храна, трябва да бъде 3-4 g калиев хлорид на ден при липса на признаци на дефицит и 6-8 g при наличие на усложнения. В случай на допълнителни загуби (повръщане, диария, активна аспирация на стомашно съдържимо) дозата на калий трябва да се увеличи. Максималната (критична) дневна доза е 14 g калиев хлорид. Критерият за ефективност на лечението е подходящВнасяне и извеждане на калий в урината: разликата показва количеството, абсорбирано от тялото. Лечението трябва да продължи до 10-13-ия ден след операцията, докато плазмената концентрация на калий се повиши до нормалното и количеството на отделения калий не е стоне е равно на вход.

Ако е невъзможно приложението на калий през устата, както и в нарушение на перисталтиката и абсорбцията в стомаха и червата, лечението трябва да се проведе чрез капкова интравенозна инфузия. Когато intРискът от хиперкалиемия възниква при вливането на калиев хлорид. Последното зависи от скоростта, с която лекарството навлиза в кръвта и скоростта, с която се използва от клетките или се екскретира от бъбреците. С повишаване на концентрацията на калий в кръвта над 6 meq/l се появяват нарушения на сърдечния ритъм, а при концентрация от 7 meq/l и повече съществува риск от сърдечен арест на калий, следователно при интравенозно приложение на калиеви препарати, е необходимо да се спазва следнотоследните правила:

1. Не забравяйте, че анурията и олигурията (диуреза под 500 ml на ден) са противопоказания за интравенозно приложение на калиев хлорид.

2. Разтворите за интравенозно приложение не трябва да съдържат повече от 40 meq/l или 3 g калиев хлорид на 1 l, което е 0,3%.

3. Скоростта на инфузия трябва да бъде ограничена до въвеждането на 20 meq калий (т.е. 500 ml 0,3% разтвор на калиев хлорид на час), но когатопо-добре е да намалите тази скорост с 11/2-2 пъти.

4. Интравенозната инфузия на калиев хлорид трябва да се извършва под наблюдението на анестезиолог. При най-малкото подозрение за развитиеразвиващата се хиперкалиемия изисква електрокардиографияроля.

Ако подозирате хиперкалиемия (плазмена концентрация над 5 meq/l), трябва да спрете приложението на калий, да въведете калиев антагонист чрез действие върху сърцето - калциев хлорид, диуретици, течносткост (изотонични или хипертонични глюкозни разтвори с инсулин). При тежки случаи е показано кръвопускане от 200-400 ml иизливане на разтвор на глюкоза.

Основните симптоми на предозиране с калий: артериална хипотония на фона на брадикардия, на ЕКГ, увеличаване и изостряне на Т вълната, расиразширяване на комплекса (> K5, камерни преждевременни удари.

Удобен за преливане на калий в следоперативния период еизползва се течност от следния състав:

натриев хлорид 2 "

албумин 20% 100 мл

бидестилирана вода до 1 л

Тази течност съдържа албумин и електролити в оптимални концентрации.

Замяната на калий трябва да се извършва със скорост, близка до скоростта на елиминиране. Най-правилната насока за установяване на нуждатаДозиращата доза е да се определи количеството калий, екскретирано с урината. Ако това е изключено, тогава можете да се съсредоточите върху конкретнотовисоко тегло на урината (освен ако, разбира се, не са използвани лекарства, които изкуствено увеличават специфичното тегло на урината - декстран с ниско молекулно тегло и др.). Замяната на калий в този случай изисква специални грижи и опит. Използването на концентрирани (1-2-3%) разтвори и относително бърза скорост на интравенозна инфузия може да доведе до внезапно предозиране и сърдечен арест, понякога почти без предшественици. Следните предпазни мерки са задължителни:

1) огърнамаляване на скоростта на инфузия не повече от 7 meq/h;

2) постоянен електрокардиоскопски контрол;

3) периодично проследяване на концентрацията на калий в плазмата;

4) готовност за незабавна употреба на фармаколоgic калиеви антагонисти.

Насоки за клинична реанимация, изд. проф. Т.М. Дарбинян, 1974