Изгаряне на сепсис. Етиология. Клиника. Лечение

Сепсисът като сериозно инфекциозно заболяване в резултат на разпространението на инфекцията от основния фокус поради нарушение на механизмите на местния и общия имунитет. Обширно нараняване от изгаряне и развитие на промени в тялото на жертвата.

Изпратете вашата добра работа в базата знания е проста. Използвайте формуляра по-долу

Студенти, аспиранти, млади учени, използващи базата от знания в своето обучение и работа, ще ви бъдат много благодарни.

Публикувано на http://www.allbest.ru/

Министерство на здравеопазването на Руската федерация

Федерална държавна бюджетна институция

"Новосибирски научно-изследователски институт по травматология и ортопедия на името на Я. Л. Цивян"

Министерство на здравеопазването на Руската федерация

специализирала по травматология и ортопедия

Изпълнено от: Одаев Меретгелди Хемрадурдиевич

SEPSIS (генерализирана гнойна инфекция) е често срещано тежко инфекциозно заболяване в резултат на разпространението на инфекцията от основния фокус поради нарушение на механизмите на местния и общия имунитет. Всеки гноен процес на меките тъкани, костите, ставите и вътрешните органи може да бъде основен септичен фокус [11]. Продължителното съществуване на локален гноен фокус (например поради отказ на пациента от навременна медицинска помощ, неефективно дългосрочно амбулаторно лечение), както и нерадикална операция за гноен процес може да бъде придружено от развитие на сепсис. Понякога първичният септичен фокус не може да бъде идентифициран - така нареченият криптогенен или първичен сепсис.

Разграничават хирургически, одонтогенен, отогенен, риногенен, акушерско-гинекологичен сепсис, уросепсис. Хирургичният сепсис, който се среща най-често, може да бъде усложнение на различни хирургични заболявания, особено гнойни (перитонит, абсцес на белия дроб и др.), И наранявания (например при изгаряния - изгаряне на сепсис)

Обширна травма от изгаряне е придружена от развитието на цял комплекс от промени в тялото на жертвите, т.нар изгаряне. В патогенезата на изгарянето едно от водещите места принадлежи на инфекцията. В същото време инфекциозният процес, започнал в изгаряща рана, има тенденция да се генерализира и често води до такова сериозно усложнение като сепсис.

Концепция изгаряне на сепсис до сега няма ясна дефиниция. Няма общоприета класификация на това усложнение, което затруднява обобщаването на множество клинични наблюдения и разработването на единни, съвременни подходи за неговото предотвратяване и лечение. Така че, ако международната терминология се използва за диагностика на сепсис от изгаряне (ACCP/SCCM Consensus Conference Committee, САЩ, 1992 г.), „сепсисът“ може да бъде „открит“ при почти всеки силно изгорен човек, тъй като всички те имат висока температура, тахикардия, задух на фона на тежка инфекция на раната; в кръвния тест се наблюдава левкоцитоза с рязко изместване на формулата наляво, а при редица пациенти - преходна бактериемия. В същото време сепсисът трябва да се разглежда като най-страшното инфекциозно усложнение на изгарянето, причинено от различни патогени или техните токсини на фона на променена реактивност на тялото на пациента. [1,7,12,13.]

Поява горя сепсис

Сепсисът е често срещан и честотата на сепсис не е намаляла през последните години. В развитите страни сепсисът е 200-275 случая на 100 000 население годишно. В Съединените щати годишно се отчитат 500 000 случая на сепсис със смъртност 20-50%.

Въпреки постигнатите успехи в лечението на изгаряния, смъртността сред жертвите с тежки термични наранявания остава стабилна за дълъг период от време (Budkevich L.I. et al., 2004). Основните му причини са развитието на инфекциозни усложнения. Изгарящият сепсис (7-14 дни след нараняване) се отличава със сложността на диагнозата, злокачествения ход и високата смъртност, достигайки, според литературни данни, 40-50% (Alekseev A.A. et al., 2001). Ранната диагностика на сепсиса позволява навременно определяне на оптималната тактика на лечение, което влияе върху резултата от заболяването сепсис изгаряне

Понастоящем се наблюдава не само увеличаване на честотата на сепсис при термични наранявания, но и влошаване на прогнозата, което до голяма степен е следствие от неадекватно и ненавременно лечение на жертвите от първите часове след нараняване (2,3). Данните на нашия институт през последните години напълно потвърждават тази позиция. В същото време се обръща внимание на връзката между честотата на сепсис и тежестта на нараняване (фиг. 1) [1, 2, 3, 6]

Фигура: 1 Честота на сепсис при изгорени пациенти, в зависимост от зоната на дълбоки изгаряния

Смъртността при сепсис също се е увеличила значително (фиг. 2)

Фиг. 2 Смъртност при пациенти с изгарящ сепсис

Етиология и патогенеза

Етиологията на сепсиса при изгорени пациенти е разнообразна: всички видове микроорганизми, обитаващи изгаряща рана, могат да причинят нейното развитие. Най-честите причинители на сепсис са щамовете на Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus) и Pseudomona aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa), които се открояват от рани от изгаряния при 70 - 80% от пациентите и преобладават в кръвни култури [1,10,17,18.]. Освен това, когато изследват кръвни култури, повечето изследователи отбелязват „предимството“ на грам-положителната флора: съотношението на преживяемост на щамовете S.aureus и P. aeruginosa в кръвни култури на пациенти с изгарящ сепсис е 2: 1 [10,11]. По-рядко причинителят на сепсиса е Е. coli. Щамовете на Acinetobacter sp., Citrobacter sp., Enterobacter sp., Бета-хемолитичен стрептокок, неспорогенни анаеробни бактерии могат да бъдат изключително редки причинители на сепсис [11]. Когато тези микроорганизми са изолирани от рани и още повече в кръвната култура, прогнозата за резултата от изгарянето обикновено е неблагоприятна. През последните години зачестяват случаите на сепсис, причинен от патогенни гъби, най-вече от рода Candida, по-рядко Actinomycetes, Phycomycetes, Zygomycetes [7]. Както показват нашите наблюдения, най-тежкото протичане на сепсиса се наблюдава, когато в кръвната култура се изолира асоциация на микроорганизми, което често води до "светкавична" форма на сепсис [1].

В някои случаи микроорганизмите, които се разпространяват с кръвния поток, водят до развитие на метастатични абсцеси са от първостепенно значение при развитието на сепсис, в други случаи от първостепенно значение са микробните токсини, чието действие води до стартиране на каскада от реакции в тялото на пациента, което води до увреждане на вътрешните органи [3] ... Освен това продуктите от разграждането на тъканите по време на тяхното унищожаване оказват влияние върху развитието на сепсис.

Патогенезата на изгарящия сепсис се определя от съотношението на три основни фактора: микробиологичен (вид, вирулентност и брой микроорганизми), тежестта на нараняването (площ и дълбочина на изгарянето), състоянието на неспецифичната защитна система и имунната реактивност на организма. В зависимост от ролята и значението на всеки от тези фактори, сепсисът може да се развие през първите няколко часа или дни след нараняване (ранен сепсис) или няколко седмици или месеци след нараняване (късен сепсис). Ранните форми на сепсис са остри, предимно "светкавично бързи", по-късните често имат по-торпиден и практически по-благоприятен ход.

В патогенезата на развитието на сепсис водеща роля играе състоянието на макроорганизма. Само състоянието на защитните и адаптивни сили на пациента, което не винаги е възможно за конкретизиране на диагностиката, може да обясни развитието на сепсис при пациенти с ограничени изгаряния и, напротив, липсата на септични прояви при пациенти с обширни дълбоки термични увреждания.

Травмата с изгаряне създава всички предпоставки, благоприятни за отслабване на имунобиологичните сили на организма: изгарящ шок, метаболитни нарушения, ендокринна регулация, интоксикация, белтъчно-енергиен дефицит. В същото време важна роля, очевидно, принадлежи на неблагоприятни фактори, влияещи върху имунната реактивност на пациента преди получаване на нараняване от изгаряне: хранителен дефицит и дисбаланс, недостиг на витамини, алкохолизъм, повтарящи се наранявания, хронични заболявания, ендокринопатии и др. Трябва да се вземе предвид и възрастта на пациента. За съжаление не е възможно да се вземе предвид целият комплекс от предразполагащи фактори, да се определи първоначалното състояние на имунобиологичните системи на пациента.

Тъй като патогенетичните връзки, водещи до генерализиране на инфекцията от имунната система и фактори на неспецифична защита на организма, трябва да се разглежда преди всичко функционалната недостатъчност на фагоцитната връзка на имунитета [8]. Както показаха нашите проучвания, намаляването на абсорбционните и храносмилателните функции на фагоцитите в раната, нарушаването на производството на супероксиданиони от тях води до отказ на местните бариерни механизми и насърчава навлизането на бактериите и техните токсини в кръвта. Самите фагоцити често са средство за транспортиране на бактерии, които, намирайки се вътре в тези клетки, придобиват допълнителна защита срещу бактерицидни вещества в кръвта и действието на антибиотиците [1,4]. Рискът от развитие на сепсис се увеличава многократно при постоянни нарушения на Т- и В-връзките на клетъчния имунитет и нарушено производство на имуноглобулини, особено клас G [1,5]. От голямо значение за естеството на хода на сепсиса и неговия резултат е състоянието на детоксикиращата функция на ретикулоендотелната система. При сепсис органи, богати на ретикулоендотелна тъкан (черен дроб, далак, костен мозък, бъбреци и др.) Участват активно в детоксикацията на тялото и освобождаването му от инфекция. Колкото по-висока е фагоцитната способност на клетките на тези органи, толкова по-малко вирулентност на микробите и по-вероятно благоприятен резултат. Колкото по-ниска е тази способност, толкова по-голяма е вероятността за не само дегенеративно, но и метастатично увреждане на тези органи, водещо до смърт. Токсинемията, като един от водещите компоненти на сепсиса, води до тежки дисфункции, а след това морфологията на паренхимните органи, причинява нарушения в протеина, метаболизма на въглехидратите, витамин, електролит и киселинно-алкален баланс, нарушава хемопоетичната система, което води развитие на анемия. Тези нарушения допълнително намаляват устойчивостта на организма към инфекция, което създава порочен кръг, водещ до прогресиране на болестта и често до смърт [1].

Ролята на микробния фактор се определя преди всичко от свойствата на патогена. Така че стафилококовият сепсис в по-голямата си част протича с метастази, докато сепсисът, причинен от грам-отрицателни микроорганизми, често води до картина на токсично увреждане на органи и тъкани, в значителен процент от случаите, водещи до развитие на септичен шок. Важен фактор по отношение на възможността за развитие на сепсис трябва да се разглежда броят на микроорганизмите, изолирани от изгаряне на рани [6]. Нашите проучвания показват, че в по-голямата част от случаите с развитието на сепсис броят на микроорганизмите надвишава критичното ниво от 105 CFU за 1 g. тъкан на раната (Lg CFU> 5), често Lg CFU надвишава 9 - 11.

Разпространението на инфекцията от лезията, която в повечето случаи е изгаряща рана, се извършва главно по хематогенен, по-рядко по лимфогенен път. В допълнение към източник на бактерии и токсини, раната от изгаряне е източник на множество нарушения в тялото на жертвите, утежняващи хода на изгаряне и сепсис, което прави важно да се затвори възможно най-рано. Въпреки това, дори пълното възстановяване на целостта на кожата не винаги води до видим ефект върху хода на сепсиса, който в някои случаи е свързан с вече развити метастатични огнища или с верига от системни патологични реакции, които се развиват в отговор към действието на микробните токсини.

По този начин патогенезата на изгарящия сепсис е изключително сложна и зависи от множество фактори и техните комбинации (фиг. 3). Само въз основа на постоянно динамично наблюдение, оценката на промените в тялото на изгорялото лице може да предскаже и диагностицира сепсис, да изгради ефективна схема за патогенетично лечение на това усложнение.

Фиг. 3 Патогенеза на сепсис при изгаряне

Клиничната картина на сепсиса няма патогномонични симптоми и до голяма степен се определя от неговата клинична форма. Най-големите трудности причинява диагнозата „ранен“ сепсис. "Ранен" сепсис се появява по-често при изгорени пациенти с обширни дълбоки изгаряния, надвишаващи 40% от телесната повърхност, винаги се развива в присъствието на влажна изгаряща струпея, която не може да бъде мумифицирана дори с използването на бактериални методи на лечение. Сепсисът започва остро, по-често 4-6 дни след нараняването, със значително повишаване на температурата (до 40 и повече), което не намалява под въздействието на терапевтични средства. Общото състояние на пациентите е много сериозно, на фона на клиниката на ранна пневмония, явленията на сърдечно-съдова и белодробна недостатъчност, диурезни нарушения от типа на олиго - или анурия (бъбречна недостатъчност), динамична чревна обструкция и нарушения на съзнание (интоксикационен делириум) бързо се присъединяват. "Ранният" сепсис се характеризира с особено лоша прогноза, висока смъртност.

С развитието на „късен” сепсис клинично на преден план излизат симптомите на инфекциозно-токсично увреждане на вътрешните органи: бактериален ендокардит, миокардит, пневмония, нефрит, инфекциозно-токсичен хепатит. Тежестта на сърдечните нарушения, степента на дисфункция на черния дроб, бъбреците и други органи са пряко зависими от активността на инфекциозния процес. Степента на проява на различни симптоми, включени в симптомокомплекса, характерни за сепсиса, е различна, но като цяло симптомите за различните форми на сепсис са еднакви. [11,17,25.]

Критерии за диагностика на сепсис [единадесет]

един. Синдром на системния възпалителен отговор (SIRS)

Хипертермия (> 38 ° C) или хипотермия (20 за 1 минута) или хипокапния (PaCO2 90 за 1 минута)