Синдром на сънна апнея и сърдечно-съдови рискови фактори

Волов Н.А., Шайдюк О.Ю., Таратухин Е.О.
Руски държавен медицински университет, Катедра по болнична терапия № 1, Москва

Сънят е специален процес, който служи за възстановяване на тялото, придружен от намаляване на скоростта на метаболизма, намаляване на кръвното налягане, сърдечната честота и промени в работата на повечето функционални системи.

Пароксизмалният синдром на сънна апнея е повтарящ се епизод на спиране на дишането или значително намаляване на въздушния поток по време на сън [59]. Това е доста често срещано състояние, което засяга до 9% от жените и до 24% от мъжете на средна възраст. Критериите за този синдром могат да бъдат наречени периодично спиране (апнея) или намаляване с по-малко от 50% (хипопнея) в дихателния поток, продължаващо повече от 10 секунди, открито по време на кардиореспираторно наблюдение, придружено от спад на съдържанието на оксихемоглобин с 4% или повече според данните на пулсоксиметрията. Средният брой на такива епизоди на час се посочва от индекса на апнея-хипопнея (AHI - индекс на апнея-хипопнея) и индекса на десатурация (ODI - индекс на десатурация на кислород). Стойностите на тези индекси по-малки от 5 се считат за приемливи при здрав човек, въпреки че те не са норма в пълния смисъл [30].

Развитието на синдрома на сънна апнея е възможно при всеки човек. Основните рискови фактори за това състояние са наследствено предразположение, мъжки пол, наднормено тегло (особено отлагането на мастна тъкан в горната половина на тялото), консумация на алкохол и тютюнопушене. Затлъстяването се счита за най-важният фактор и това се доказва от голямо проучване на населението, което показва, че делът на хората с ИТМ> 30 kg/m² нараства паралелно с AHI. Вярно е, че значителна част от пациентите с повишен индекс на апнея са имали нормално или умерено наднормено тегло [3, 39].

По време на нормалния сън преобладава тонусът на парасимпатиковата нервна система. Ако човек има твърде много епизоди на апнея и десатурация, възстановителната функция на съня намалява, има внезапни събуждания, тонус на симпатиковата нервна система, повишава се кръвното налягане, повишава се рискът от аритмии и т.н. С постоянното повторение на такива епизоди всяка вечер се развиват много патологични процеси, които ще бъдат разгледани в тази статия.

Съществуват две форми на синдром на сънна апнея-хипопнея: обструктивна и централна. Обструктивната сънна апнея се причинява от затварянето на горните дихателни пътища в резултат на намален тонус на ларинкса. Обикновено лекото им отпускане и „отпускане“ не води до значително стесняване на лумена, но при наличие на предразполагащи фактори той се припокрива на нивото на орофаринкса и ларингофаринкса в областта на небната завеса, основа на езика, епиглотиса и др. Тенденцията към запушване на горните дихателни пътища се влошава от състояния като микро- и ретрогнатия, хипертрофия на сливиците, макроглосия и акромегалия, както и положение на гърба, което води до ретракция на корен на езика.

Съвременните изследвания, използващи високотехнологични техники за изобразяване (КТ, ЯМР, ендоскопия), показват, че локализацията на такива зони е динамична и за всеки човек те са толкова индивидуални, колкото и пръстовите отпечатъци [44].

В патогенезата на втория тип сънна апнея - централна - основната роля се възлага на нарушаването на дихателния център. Периодите на апнея са последвани от периоди на хипервентилация, създавайки картина на дишането на Чейн-Стокс [4]. Това се инициира от хронична хиперрефлексия от рецепторите на блуждаещия нерв. Те се активират от притока на кръв към белодробната циркулация в хоризонтално положение на тялото. В резултат на периода на хипервентилация pCO2 пада под прага на дразнене на дихателния център, което се проявява с период на апнея. Следва нов епизод на хипервентилация. Прекратяването на епизод на апнея е придружено от спонтанно събуждане, записано на ЕЕГ (намаляване на дълбочината на съня, което не винаги достига нивото на истинско събуждане). Показано е, че изкуственото създаване на хиперкапния чрез вдишване на CO2 в експеримента предотвратява хипервентилацията и последващия епизод на липса на дъх. Преходът от един вид апнея към друг е възможен през нощта [54].

Нарушенията на вентилацията, епизодите на събуждане, цикличното спадане на насищането с кислород в кръвта в хроничен ход влияят на общото състояние и благосъстоянието на хората. Първото оплакване на пациентите обикновено е липсата на удовлетворение от нощния сън, без значение колко дълго може да бъде. Възможни са сънливост през деня, инверсия на съня, кошмари, главоболие сутрин. Симптомите като тези са показателни за нощното дишане. Хъркането също е много важен показател [23].

Сънната апнея причинява много нарушения в тялото. Помислете за различни варианти на патологични процеси, които са причинени от повтарящи се от ден на ден епизоди на сънна апнея.

Повишена интензивност на окисляване на свободните радикали. Повтарящите се епизоди на намаляване на концентрацията на кислород в кръвта могат да се оприличат на епизоди на исхемия-реперфузия, придружени от увреждане на тъкани, подложени на хипоксия. Известно е, че това увреждане се причинява от образуването на реактивни кислородни форми, които взаимодействат с нуклеинови киселини, липиди и протеини и образуват свободни радикали [32]. Някои изследвания показват, че повтарящите се епизоди на сънна апнея водят до повишаване на концентрацията на реактивни кислородни видове [12, 47], продукти на липидно пероксидация и мастни киселини, включително малондиалдехид и 8-изопростан. Установено е, че при пациенти с висок AHI общият антиоксидантен капацитет на серума е намален. В допълнение, работата на Yamauchi M et al. (2005), който изследва концентрациите на 8-изопростан и 8-хидрокси-2-деоксигуанозин, показва, че тежестта на сънната апнея, пряко и независимо от други рискови фактори (включително телесно тегло и възраст), силно корелира с тежестта на увреждане на свободните радикали на клетките [61].

Saito H et al. (2002) използва разликата в съотношенията „пикочна киселина/креатинин“ сутрин и вечер (UA/Cr) и концентрацията на аденозин в кръвния серум като знак за тъканна хипоксия. Доказано е, че при пациенти с тежка апнея (AHI> 15/h, минимална SaO2 1 и концентрацията на аденозин е повишена, което е доказателство за по-изразен катаболизъм на нуклеинови киселини и азотни основи през периоди на тъканна хипоксия [46] И накрая, данните, получени от Sahebjami H (1998), показват, че при пациенти със силен синдром на сънна апнея екскрецията на пикочна киселина е значителна (р 1). По този начин, повтарящи се епизоди на тъканна хипоксия по време на периоди на сънна апнея увреждат клетките и тъканите, причиняващи повишаване на нивото на катаболизъм и екскреция на протеинови метаболити, липиди и нуклеинови киселини.

1 CPAP - непрекъснато положително налягане в дихателните пътища. Метод за лечение на обструктивна сънна апнея чрез създаване на положително въздушно налягане в дихателните пътища по време на периоди на спиране на дишането. Стойността на генерираното налягане варира от 4 до 30 mm вода. ул.

Повишено ниво на маркери на възпалението. Редица проучвания измерват концентрациите на С-реактивен протеин и интерлевкин-6 при пациенти със синдром на сънна апнея и показват значително повишаване на нивото им, което се нормализира след нелекарствено лечение [7, 48, 62]. Според други данни прекомерни нива на серумен амилоид А (SAA), TNF-α, адхезионни молекули (VCAM, ICAM), Е-селектин и моноцитен тип 1 протеинов хемоаттрактант се откриват при пациенти с повишен AHI индекс в кръвта [ 52]. Установени са промени в циркадния ритъм на секреция на TNF-a в сравнение с контролната група. Доказано е, че CPAP терапията не намалява нивото на С-реактивен протеин при пациенти с коронарна артериална болест и синдром на сънна апнея [2].

Изследване на зачервяване на носоглътката при пациенти със сънна апнея разкрива увеличаване на броя на полиморфонуклеарните левкоцити, както и на концентрациите на брадикинин и вазоактивен чревен пептид (VIP), което може да бъде свързано с увреждане на меките тъкани в тази област по време на хъркане. Подобни промени бяха открити при деца с хъркане и сънна апнея (включително тези, свързани с хипертрофия на сливиците). В издишания въздушен кондензат значителните (p 30/час) RR интервали са средно по-кратки (793 ± 27 ms), отколкото в контролната група (947 ± 42 ms). Общата вариабилност на RR в групата с апнея е намалена (p = 0,01). Подобни промени, с по-ниска значимост (p = 0,02), са открити и при пациенти с умерена сънна апнея [35]. Работата на Jo JA et al. (2004) показва, че при пациенти със сънна апнея, според резултатите от полисомнографски проучвания е установено понижаване на качеството на авторегулация на сърдечно-белодробната система: повишаване на прага на чувствителност на барорефлексите и намаляване на дихателните трептения на кривата на вариабилност на сърдечния ритъм [24].

В проучване на Garrigue S et al. (2007), които произволно включват пациенти с непрекъснат пейсмейкър, които нямат диагностицирана сънна апнея, показват, че 59% от тях имат синдром на сънна апнея. Открит е при 58% от пациентите с CVS, при 68% с пълен AV блок, при 50% с разширена кардиомиопатия [16].

Установена е връзка между сънната апнея и внезапната смърт. Gami AS и сътр. (2005) прегледа ретроспективно данните на 112 пациенти, починали внезапно в периода от 1987 до 2003 г., които са били подложени на полисомнографско изследване известно време преди смъртта. Установено е, че в периода от 00 до 06 часа сред пациентите с сънна апнея са умрели 46%, докато сред общата популация този интервал представлява 16% от смъртните случаи (p 5/h (p