Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus - симптоми на Staphylococcus aureus, диагностика, лечение (продължение)

Обривът, редки случаи на бактериемия и отделянето на Staphylococcus aureus предполагат връзка с токсините. Впоследствие е открит маркер на токсина, произведен от по-голямата част от стафилококовия синдром, изолиран при този синдром, и е вероятно той да участва в неговото развитие. В патогенезата на синдрома на токсичния шок могат да участват и други токсини, които все още не са известни. Повечето изолирани щамове на Staphylococcus aureus принадлежат към група I.

Епидемиологично синдромът на токсичен шок се свързва с употребата на някои видове хиперабсорбиращи тампони. При продължителна интравагинална употреба, поради способността на съставните им компоненти да се свързват с магнезия, се създават благоприятни условия за растежа на Staphylococcus aureus и засиленото производство на токсини. Образованието в областта на общественото здраве и спирането на продажбата на хиперабсорбиращи тампони доведоха до забележимо намаляване на броя на пациентите. Въпреки факта, че жените с менструация продължават да боледуват по-често, пациентите със синдром съставляват 25-30% от всички случаи на това заболяване в Съединените щати.

Диагнозата се основава на клинични прояви, включително висока телесна температура, дифузен еритем под формата на слънчево изгаряне с пилинг на кожата на палмарните и плантарните повърхности през следващите 1-2 седмици, ортостатично намаляване на кръвното налягане на фона на признаци на увреждане до три или повече органни системи. В този случай функцията на стомашно-чревния тракт обикновено се нарушава (повръщане или диария), развива се бъбречна или чернодробна недостатъчност, хиперемия на лигавиците, тромбоцитопения, миалгия, увеличаване на количеството креатин фосфокиназа и дезориентация на фона на се отбелязва непроменена цереброспинална течност. Известни са случаи на по-лек ход на този синдром.

Болестта започва остро и обикновено в първите дни на менструацията при млади жени, които използват тампони. Лигавицата на влагалището е хиперемична, с култури на вагинално отделяне може да се открие златист стафилокок, който обикновено не се намира в кръвта. Клиничните признаци са същите като при неменструален синдром. Съобщава се за развитието на токсичен шок в кожата, следродилни вагинални инфекции и инфекции след цезарово сечение, инфекция на хирургични рани, фокални тъканни инфекции (абсцеси, емпием, остеомиелит) и по-рядко при първична стафилококова бактериемия. Симптомите на заболяването могат да бъдат минимални при пациент с следоперативни инфекции на рани, при които обикновено започва на 2-ия ден след операцията. Смъртността е 3%, като най-честата причина за смъртта е трайно понижаване на кръвното налягане и синдром на дихателен дистрес при възрастни със или без дисеминирана вътресъдова коагулация.

Лечението е насочено към облекчаване на шока и коригиране на бъбречната, белодробната функция и дисеминираната коагулация, ако има такава. Антистафилококовите антитела трябва да се прилагат парентерално. Фокусите на натрупване на стафилококус ауреус трябва да се дренират. Рецидиви са възможни при около 30% от жените с менструация със синдром на токсичен шок, въпреки че те обикновено са по-малко тежки. Използването на антистафилококови антитела за лечение и спиране на използването на тампони значително намалява вероятността от рецидив.

Синдромът на токсичен шок трябва да се разграничава от петнистата треска на Скалистите планини, менингококцемия, стрептококова скарлатина, токсична епидермална некролиза и синдром на Kawasaki.

Инвазивни стафилококови инфекции. Бактеремия и ендокардит. Бактериемията, дължаща се на Staphylococcus aureus, може да дойде от всеки източник на инфекция от екстраваскуларни огнища (кожни инфекции, изгаряния, възпаление на подкожната тъкан, остеомиелит, артрит) или от интраваскуларни огнища (интравенозни катетри, диализни шунтове, интравенозно приложение на лекарства). При около 1/3 от пациентите не е възможно да се идентифицира специфичен фокус.

Пациентите с бактериемия на фона на висока температура, тахикардия, цианоза и съдов колапс рядко умират в рамките на 12-24 часа.Некапсулираните щамове на патогена могат да причинят дисеминирана вътресъдова коагулация, като клиничната картина на заболяването напомня на менингококцемия. Обикновено заболяването прогресира по-бавно с хектична треска и образуването на метастатични абсцеси в костите, бъбреците, белите дробове, миокарда, далака, мозъчната тъкан или други тъкани.

Ендокардитът е важно усложнение на стафилококовата бактериемия. Staphylococcus aureus е втората най-честа причина за ендокардит и най-честата причина за наркоманите. Интактни сърдечни клапи (митрална, аортна или и двете) при лица, които не страдат от наркомания, участват в процеса в 30-60% от случаите и по-често при възрастни хора, често хоспитализирани за основно хронично заболяване.

Обикновено заболяването протича остро на фона на висока телесна температура, прогресираща анемия - емболия и екстракардиални септични усложнения. Прогресията на клапната недостатъчност води до появата на сърдечни шумове при 90% от пациентите. Чести са клапните пръстени и абсцесите на миокарда. Смъртността е 20-30%. Инфекцията на аортната клапа, невъзстановима циркулаторна недостатъчност или признаци на заболяване на ЦНС са лоши прогностични признаци: пациентите често са показани за операция.

При пациенти с наркомания, Staphylococcus aureus често засяга трикуспидалната клапа. В този случай има признаци на септична белодробна емболия (болка в гърдите, кръвохрак, фокални инфилтрати). Сърдечните шумове и други признаци на ендокардит се регистрират по-рядко, отколкото при наркоманите. В началото на заболяването миалгията и болките в гърба може да са най-изявените симптоми, което затруднява диагностиката. Смъртността е 2-10%.

Диференцирането на изолирани бактерии с ендокардит може да бъде доста трудно. Пациенти с интактни сърдечни клапи с видим и коригиращ се фокус на първична инфекция, реагиращи адекватно на подходящи антибиотици и без признаци на метастатични усложнения в рамките на 2 седмици от лечението, обикновено могат да бъдат лекувани само за бактериемия. Пациенти с лезии на клапите, сърдечни шумове, причинени от тяхната регургитация, с придобита инфекция с недиагностициран източник, с вторична инфекция при наркомани, на фона на признаци на емболия или с ехокардиографски признаци на брадавична растителност на клапите трябва да бъдат лекувани за ендокардит.

Откриването на антитела към компонентите на черупката на Staphylococcus aureus, съдържащи тейхоева киселина, след 2 седмици от заболяването прави възможно разграничаването на ендокардит или бактериемия с метастатични огнища от неусложнена бактериемия. Въпреки че отрицателната реакция потвърждава диагнозата на неусложнена бактериемия, положителният титър на антителата е по-малко специфичен за усложнено заболяване.

В повечето случаи резултатите от тройната кръвна култура са достатъчни за диагностика: те обикновено винаги са положителни за Staphylococcus aureus. Може да са необходими повече култури, ако пациентът е получавал антибиотици преди това. Преди да започнат лечението, те също трябва да получат резултатите от засяването на съдържанието на абсцеси с пиодермия и урина. В урината стафилококите се определят при около 1/3 от пациентите с бактериемия, докато колониите на микроорганизмите обикновено съдържат по-малко от 105 бактерии на ml; стафилококовата бактериурия не трябва да се счита за индикация за метастатична бъбречна инфекция.

Лечението трябва да започне с интравенозно приложение на резистентно на пеницилиназа лекарство. Нафцилин (1,5 g на всеки 4 часа) и оксацилин (2,0 g на всеки 4 часа) са предпочитани пред метицилина, тъй като често причинява интерстициален нефрит. През първите 48-72 часа към тези лекарства често се добавя гентамицин (1 mg/kg на всеки 8 часа, като се има предвид бъбречната функция), тъй като има доказателства за неговия синергизъм с β-лактамни антибиотици, действащи върху Staphylococcus aureus, и че по време на лечение с две лекарства при пациенти телесната температура се нормализира по-бързо и бактериемията се спира.

В случай на инфекция, причинена от микроорганизми, които не произвеждат β-лактамаза, се препоръчва интравенозно приложение на пеницилин G (4x106 U на всеки 4 часа). Първото поколение цефалоспорини (цефалотин, цефазолин) също е ефективно при инфекции, причинени както от пеницилин-положителни, така и от пеницилин-отрицателни щамове на Staphylococcus aureus. В случай на тежка алергия към пеницилин или инфекции, причинени от резистентни към метицилин щамове стафилококи, се предписва ванкомицин (0,5 g на всеки 6 часа при постоянно наблюдение на нивото на лекарството в кръвта).
Пациентите с неусложнена бактериемия могат да бъдат лекувани в рамките на 2 седмици. Те изискват внимателно наблюдение: при рецидиви се предписва същото лечение, както при ендокардит.

Когато дясното сърце участва в пациенти с наркомания, е ефективно интравенозно приложение на лекарства в продължение на 2 седмици, последвано от перорално приложение на диклоксацилин в продължение на 4 седмици (1-1,5 g на всеки 6 часа). При други видове ендокардит лечението трябва да се проведе в рамките на 4-6 седмици (парентерално). Пациентите с ендокардит с протезен клапан трябва да бъдат лекувани в продължение на 6 седмици с подходящ пеницилин или ванкомицин, със или без гентамицин и рифампицин.

В много случаи се налага операция. Отговорът на антибактериални лекарства при стафилококов ендокардит може да се забави. Фебрилното състояние може да продължи до втората седмица от лечението. Постоянното фебрилно състояние или признаци на сепсис показват необходимостта от търсене на метастатични абсцеси, които изискват дрениране на кухината.