Съществена тромбоцитемия - етиология и епидемиология, правилна диагноза и лечение

Съществена тромбоцитемия - заболяване на кръвната система, проявяващо се с увеличаване на броя на тромбоцитите в кръвния поток - ↑ 450 * 10 9/l с изключение на други причини за тромбоцитоза.

Синоними: хеморагична тромбоцитемия, първична тромбоцитоза, хронична тромбоцитемия, хронична мегакариоцитна левкемия, идиопатична тромбоцитемия.

Характеристика:

заболяване на хемопоетични стволови клетки
повишен риск от сърдечно-съдови заболявания
честа артериална и/или венозна тромбоза
повишен риск от спонтанно кървене - в кожата, стомашно-чревния тракт, мозъка
често увеличена далака
при есенциална тромбоцитемия тромбоцитите са по-големи, но тяхната функция е нарушена
в костния мозък мегакариоцитите са в голям брой, структурно променени

Какъв вид клетки са тромбоцитите?

Тромбоцити - клетки на кръвни фрагменти, основната функция е да спре кървенето и да образува първичен кръвен съсирек. Те се раждат в червения костен мозък от стволови клетки, общи за всички кръвни клетки. Променяйки се по време на узряването, предшествениците на тромбоцитите се превръщат в гигантска клетка - мегакариоцит. Един мегакариоцит произвежда 1-3 хиляди тромбоцити (до 5 хиляди).

В кръвта тромбоцитите живеят 9-12 дни и умират, абсорбирайки се от клетките на вътрешната обвивка на кръвоносните съдове (ендотел) в далака и черния дроб.

Черният дроб произвежда хормон тромбопоетин - стимулатор на синтеза на тромбоцити в червения костен мозък.

Скоростта на тромбоцитите в кръвта при възрастни е 150-400 * 10 9/l. Увеличението на броя на тромбоцитите е тромбоцитемия или тромбоцитоза, а намаляването е тромбоцитопения.

Причини и разпространение

точните причини за есенциална тромбоцитемия са неизвестни
40-50% имат генна мутация JAK2
40% имат мутация CALR
1% - мутация на тромбопоетиновия рецептор MPL
точната честота е неизвестна, приблизително 60-100 случая на 100 хиляди население, голям брой случаи на есенциална тромбоцитемия остават без диагноза
средна възраст 50-60 години

Нарушение в кръвните стволови клетки, което води до два различни вида увреждания:

повишена чувствителност на клетките на предшествениците на тромбоцитите към стимулиращи фактори, включително тромбопоетин
устойчивост на блокиращи сигнали

Мутациите JAK2, CALR и MPL не са достатъчни за развитието на заболяването.

Клоналното делене на мегакариоцитни клетки води до тромбоцитемия (увеличен брой тромбоцити в кръвта), повишена адхезия (адхезия) на тромбоцитите към вътрешната повърхност на кръвоносните съдове (ендотел) и вероятността от пълното им запушване - артериална или венозна тромбоза.

В същото време тромбоцитемията води до прекомерна употреба на фактор на фон Вилебранд и повишено кървене. Тромбоцитите не са напълно функционални, което също увеличава вероятността от кървене.

В половината от случаите на есенциална тромбоцитемия се диагностицира в резултат на пълна кръвна картина на фона на пълно отсъствие на симптоми. В друга половина по време на изследването се открива тромбоцитоза със симптоми на усложнения - тромбоза или кървене.

Прояви

- тромбоза с есенциална тромбоцитемия

симптомите и хода на тромбозата винаги са по-тежки от кървенето
венозна тромбоза - повърхностен тромбофлебит, дълбока венозна тромбоза на долните крайници, венозна тромбоза на коремните органи (далак, черен дроб, черва), синдром на Budd-Chiari, белодробна емболия
артериална тромбоза - нарушения на мозъчната циркулация от преходна исхемична атака (мини инсулт) до екстензивен инсулт, нестабилна стенокардия и инфаркт на миокарда
синдром на сини пръсти (на ръцете или краката) в резултат на нарушена микроциркулация на кръвта
гангрена (некроза) на пръстите на долните крайници

повишена склонност към кървене - от носа, горните дихателни пътища, леки кръвоизливи в кожата или лигавиците (уста, очи)
натъртване след незначителна или никаква травма
вторична болест на фон Вилебранд

Симптоми на нарушения на кръвообращението

главоболие
повишена умора
виене на свят
намалено зрение или загуба на зрителни полета
настръхване
усещане за пълзене по кожата на ръцете и краката
болка или натиск в областта на сърцето, особено при упражнения
диспнея
далакът е умерено увеличен при 1/3 от пациентите, при 1 от 5 - черният дроб е увеличен

Курсът на есенциална тромбоцитемия е доброкачествен, с епизоди на тромбоза и/или кървене. 10% се развива в по-агресивно миелопролиферативно заболяване, като миелофиброза.

Диагностика

Общ анализ на кръвта

Общият кръвен тест служи като първи анализ при диагностицирането на есенциална тромбоцитемия. Броят на тромбоцитите надвишава нормата за дълго време, докато вторичните причини за техния растеж са изключени (прочетете статията за вторичната тромбоцитемия).

Левкоцитите също са леко увеличени - до 15 * 10 9/l, левкоцитна формула, еритроцити и хемоглобин са в норма.

Изследване на червен костен мозък

Стернал пункция и трепанобиопсия - методите за получаване на костен мозък за неговите лабораторни изследвания, са задължителни при диагностицирането на всички миелопролиферативни кръвни заболявания, включително есенциална тромбоцитемия.

Специалист изследва препарата под микроскоп, оценява броя, формата и размера на клетките, външния им вид и прави заключение; извършват също хистохимични, цитогенетични изследвания, имунофенотипиране и култивиране.

В костния мозък - нормоцелуларна хемопоеза с увеличен брой мегакариоцити, образуващи клъстери; по-големи мегакариоцити, полинуклеарни, без признаци на дисплазия и фибротизация.

Други анализи

микроскопия на кръвна намазка за оценка на структурата на тромбоцитите
алкална фосфатаза в левкоцитите - за изключване на хронична миелоидна левкемия
тестове за кръвосъсирване - фактор VIII, ↓ APTT
биохимичен кръвен тест - чернодробни функционални тестове (общ билирубин, AST, ALT, GGT, алкална фосфатаза), бъбречни тестове (креатинин, урея, пикочна киселина)
йонограма - натрий, калий (често псевдохиперкалиемия), калций, фосфор, магнезий, хлор
изследване на тромбофилия - за коригиране на лечението и намаляване на вероятността от тромбоза
LDH - лактат дехидрогеназа ↑
тромбопоетин ↑
серумно желязо, феритин
С-реактивен протеин
фекален окултен кръвен тест
PCR анализ за BCR-ABL мутация
Проучване за транслокация BCR-ABL
анализ за JAK2 мутация, CALR мутация, ако е отрицателна - изследване на MPL мутация
изследване на растежа на мегакариоцитни колонии

Диагностични критерии

(според Световната здравна организация)

увеличен брой тромбоцити в кръвта - ↑ 600 * 10 9/l (или ↑ 450 * 10 9/l според европейските препоръки)
изследване на костен мозък - преобладаващо разпространение на мегакариоцитната линия с увеличен брой увеличени зрели мегакариоцити

изключени диагнози - полицитемия вера, хронична миелоидна левкемия, идиопатична миелофиброза, миелодиспластичен синдром
изключва се вероятността от тромбоцитоза като реакция на възпаление, инфекция, подуване или след отстраняване на далака

За да се потвърди диагнозата есенциална тромбоцитемия, трябва да бъдат изпълнени всички точки.

Лечението на есенциална тромбоцитемия е насочено към предотвратяване на усложнения - съдова тромбоза или кървене.

Брой на тромбоцитите (* 10 9/l)

18-65 години, без симптоми, без анамнеза за тромбоза, без тромбофилия, JAK2 (-)

18-65 години, със симптоми, анамнеза за тромбоза, тромбофилии, JAK2 (+)

над 65 години

без лечение или ацетилсалицилова киселина

анагрелид или интерферон + ацетилсалицилова киселина

хидроксиурея + ацетилсалицилова киселина

анагрелид или интерферон + ацетилсалицилова киселина

хидроксиурея + ацетилсалицилова киселина

анагрелид или интерферон или ацетилсалицилова киселина

анагрелид или интерферон + ацетилсалицилова киселина

хидроксиурея + ацетилсалицилова киселина

(хидроксиурея →) анагрелид или интерферон

хидроксиурея → анагрелид или интерферон

хидроксиурея ± тромбофереза → анагрелид или интерферон

хидроксиурея + тромбофереза → анагрелид или интерферон