Остра лимфобластна левкемия: резултати от протокола BFM ALL IC 2002


Уважаеми колеги, знаете, че детската остра лимфобластна левкемия е един от туморите, резултатите от лечението на които са добри, както в целия свят, така и у нас.

От 2003 г. нашата клиника е включена в международни проучвания за остра лимфобластна левкемия при деца, включващи 17 държави. Набирането на пациенти продължи до 2008 г. Съответно 108 деца са били лекувани в нашата клиника, продължителността на наблюдението на тези пациенти е била 48 месеца.

Основният дизайн на протокола се базира, първо, на няколко етапа на стратификация, първият от които е биологичният етап. По време на диагностицирането стратификацията се основава на рискови групи в зависимост от възрастта и броя на левкоцитите, както и от това коя хромозомна аномалия е била открита по време на диагнозата: дали е открита транслокация 9.22 или транслокация 4.11, до за които болните групи са били с висок риск.

Втората стратификация се основава на отговора на преднизон на 8-мия ден, по-малък от абсолютния брой бласти в периферната кръв - по-малко от 1000 и повече от 1000, а на 15-ия отговор на терапията - по-малко от 25% от бластите в костния мозък и над 25% от бластите в костния мозък, съответно пациентите се преместиха в групата с висок риск.

Това е дизайн на протокол, който има множество клонове на рандомизация: два за стандартен риск, два за среден и два за висок риск. Ние не извършихме европейския клон. Управлявахме клона на BFM. Ето нов клон - три трети протокол.

Нашето проучване включва 108 пациенти, еднакъв брой момчета и момичета, приблизително еднакъв брой деца под 6-годишна възраст и над 6-годишна възраст. Имаше малко повече пациенти с ниска левкоцитоза - 71% и повече от 20 хиляди до 100 хиляди левкоцити - 22%, а само 6% имаха над 100 хиляди левкоцити. Пациенти на възраст под 1 година не бяха включени в проучването.

Имунофенотипът е по-често при b-линейни -20%, в сравнение с t-линеен -80%.

Абсолютният брой взривове на 8-ия ден от лечението е по-малък от 1000 на 85%, т.е. 85% отговориха на изложбената зала, а само 15% не отговориха.

Към 15-ия ден при 25% от пациентите няма отговор на терапията. След всички стратификации, стандартната рискова група включва 30% от пациентите, 50% - среден и 17% - високорисков.

Според цитогенетичното проучване приблизително 30% са имали нормален кариотип, не сме извършвали никакво рибовъдство. PCR проучванията в този протокол са хипердиплоидни в 13%. Няма отговор, поради факта, че не е имало растеж на туморни клетки от културата - при 16% и при 22% изследването не е проведено, поради факта, че цитогенетичната лаборатория е била затворена за определен период. Общо един пациент има редки хромозомни аномалии 6 и 11, дълго лехо на единадесетата хромозома, транслокация 11,19 при двама пациенти, но това са деца на възраст над една година, заличаване на седмия при един и други при 123 пациенти е 12%.

Степента на преживяемост без събития за цялата група пациенти е била 78%, а честотата на рецидивите е 85%. Почти същите резултати са наблюдавани при t-линейни и b-линейни левкемии, което значително изравнява резултатите от всички предишни проучвания, когато t-линейните левкемии веднага принадлежат към групата с висок или среден риск.

Почти същият процент на преживяемост е бил при пациенти със стандартен и среден риск, значително по-лошо, само 50% оцеляване, е бил при пациенти от високорисковата група.

В зависимост от отговора на 15-ия ден, ние също виждаме, че степента на преживяемост при деца, които са отговорили напълно на 15-ия ден, е била 90%, по-ниска - 76% при пациенти, които са имали по-малко от 25% от взривовете, но това като цяло не е лошо. Един пациент е имал късен рецидив. А степента на преживяемост е значително по-лоша при пациенти, които изобщо не са отговорили на 15-ия ден - това е само 45%.

В зависимост от първичната левкоцитоза, тъй като стратификацията на пациентите продължи първоначално в зависимост от нивото на левкоцитите, ние потвърдихме тези данни, че степента на преживяемост на пациенти с по-малко левкоцити (което характеризира биологията на левкемията) е значително по-висока от степента на преживяемост на пациентите с брой на левкоцитите над 20 хиляди.

Интересното е, че при пациенти, които са били включени във високорисковата група след всички стратификации и броят на левкоцитите е бил по-малък от 20 хиляди, степента на преживяемост е значително по-добра в сравнение с пациентите, при които броят на левкоцитите е над 20 хиляди.

Също така, ако подберем пациенти от високорисковата група с брой на левкоцитите над 20 хиляди и видим какъв е бил отговорът им на 15-ия ден - повече или по-малко 25% от взривовете, тогава се оказа, че пациенти с по-малко от 25 % от взривовете живеят малко по-добре от пациентите с брой взривове над 25% на 15-ия ден. Но тези данни не са надеждни: броят на пациентите тук не е голям.

В този протокол имаше и индикации за алогенна трансплантация. Те бяха доста тесни - това е липсата на ремисия на ден 33, лош отговор на преднизон плюс t-клетъчна левкемия, плюс B1-вариант на левкемия от прекурсори на B, повече от 100 хиляди левкоцити, транслокация 9,22, транслокация 4.11. Интересното е, че понастоящем транслокацията 9.22 не е абсолютна индикация за трансплантация на костен мозък през първата ремисия, въпреки че реакцията на преднизон е лоша, тъй като е възможно да се използва камъче заедно с терапията и ефективността на такова лечение е много добра: 4.11 транслокация дори при деца на възраст над 1 година може да се използва ретиноева киселина и по този начин да се постигне добър ефект, както при деца под една година, но с наличие на М-алерген и много висок риск от липса на отговор през деня 15.

Ефективността на индуктивната терапия: 104 деца са отговорили на лечението, няма ремисия при двама пациенти, двама пациенти са починали при индукция - това е 3%, а по време на пълна ремисия двама пациенти са починали от инфекция. Един пациент е подложен на алогенна трансплантация с транслокация 4.11 - той е починал от токсичност.

В момента 94 деца са живи в пълна ремисия - това е 87%.

Също така в момента стартираме нов международен протокол с всички онези членове, които бяха част от тази група. И този протокол се основава преди всичко не само на първични данни: възраст и брой на белите кръвни клетки, отговор на преднизон, но също така и на изследването на минимални остатъчни заболявания, изследванията на които в момента са стандарт. И в зависимост от нивото на минимално остатъчно заболяване, пациентите ще бъдат допълнително стратифицирани на 15-ия и 33-ия ден. Можете да видите, че когато броят на бластните клетки е повече от 10% според MRD, пациентите ще преминат в по-висока рискова група в сравнение с предишното проучване.

Това е дизайн на нов протокол, чиято индукция е малко по-различна от предишната индукция, когато се изследва по-интензивната индукция на ремисия, състояща се от цетозар и аспарагиназа и винкрестин. Също така, втората рандомизация за средния риск е да се сравнят 5 и 2 грама триксат, въпреки че мисля, че няма да бъде възможно да се докаже това и високият риск е блокове, а също и с възможност за трансплантация за сравнително малък брой пациенти.

  1. Програмата ALL IC - BFM е високоефективна при пациенти със стандартни (99,7 + - 5,1%) и средни (85,8 + -7,2%) рискови групи
  2. Ранният отговор на терапията е един от най-важните прогнозни фактори и дава възможност да се обособи група пациенти с лоша прогноза.
  3. Необходимо е да се търсят нови лекарства, за да се преодолее лекарствената резистентност.
  4. MRD контрол с помощта на високо специфични методи.
  5. Подобряване на профилактиката и лечението на инфекциозни усложнения.

  • Означава ли това, че показахте дизайна на новия протокол ALL IC - BFM, че ALL IC също напуска интерфанта, защото видях деца на възраст под една година?
  • И ALL IC никога не е бил в интерфанта.
  • Не, добре, някой беше там. .
  • Чехи участваха ...
  • Унгарци ...
  • Да, унгарците участват, но си тръгват, не, няма да провеждат интерфант. Но самият протокол ... сега те започнаха да включват тези деца тук, но деца под 1 година няма да бъдат включени в проучването от 2009 г.