Перфорирана язва

Първите сведения за перфорирана язва датират от 17 век. Развитието на перфоративна язва е изключително трудно и не е окуражаващо от много години. Микулич, започвайки през 1880 г. в продължение на 12 години, зашива перфорирана язва при 30 пациенти, но всички пациенти умират. Едва през 1892 г. Хауснер зашива за първи път перфорирана стомашна язва с благоприятен изход. През 1902 г. Кийтли извършва първата успешна резекция на стомаха за перфорирана язва.

Перфорацията в 15-20% от случаите усложнява развитието на язвена болест, представлява 40% от всички усложнения на язвената болест, като абсолютно изисква хирургическа намеса (4% в структурата на спешната коремна хирургия) със смъртност 5- 6% и няма тенденция към намаляване. Съотношението на мъжете и жените с язва е 7 към 1. 60% - възраст 20-50 години. Локализация в пилородуоденалния регион в 71% от случаите. Перфорацията се развива по-често следобед, след физически труд, по време на грипни епидемии. Множество перфорации се срещат в 0,3-0,5% от случаите. Перфорацията на хроничните язви се среща 10 пъти по-често от острата.

Клинична класификация

Типична перфорация (перфорация в свободната перитонеална кухина).
Нетипично (в ретроперитонеалното пространство, перфорация в оменталната бурса, на фона на асцит, степен на затлъстяване 4, кахексия, хемиплегия)
Покрита перфорация
Комбинация от перфорация и язвено кървене

Симптоми на перфорирана язва

Типичната перфорация обикновено се случва на етапи.

1-ви етап - "шок" (Mondor) с продължителност около 6 часа:

Язвена анамнеза (отсъства при 20% от пациентите);
Кинжална болка (в 40% от случаите болката възниква и нараства постепенно, а в 5% от случаите тя е крампираща);
Липса на повръщане (25% от пациентите могат да повръщат, обикновено едно- или двойно);
Състояние преди язва (2-4 дни преди перфорация, ниска температура, болка в епигастриума, гадене, повръщане).
Преглед: мокър език, нормална телесна температура, брадикардия, хипотония;
Симптом на Бейли (извратен торакоабдоминален ритъм)
Симптом на Дзабановски-Чугуев, епигастрална хиперпигментация.
Палпация: напрежение, подобно на дъска, локално напрежение на десния горен квадрант на корема (Ratner-Wicker), положителни тестове на Щеткин, Мендел. Подкожен крепитус (симптоми на Podlakh - над ключицата вляво, Vigiatso - около пъпа, Korakha - генерализиран подкожен емфизем). Симптом на Бърнстейн (намаляване на кремастерите).
Перкусия: симптоми на Clarke, Spijarny (без чернодробна тъпота), тъпота в страничните части на корема.
Аускултация: отслабване на перисталтиката. Триадата на Гюстен (слушане на сърдечни звуци на нивото на пъпа, „сребрист шум“ при слушане на епигастриума, фрикционен шум на перитонеума в хипохондрията)
Per rectum: S. Kulenkampf - болезненост и надвисване на ректалната стена поради натрупване на стомашно съдържимо и ексудат в джоба на Дъглас.

Етап 2 - "въображаемо благополучие" 6-12 часа:

Острата болка отшумява, пациентът е подвижен.
Разлята болезненост на предната коремна стена, намалено напрежение на коремните мускули и поява на дифузен симптом на Щеткин (от + до +++).
Субфебрилна - висока телесна температура, левкоцитоза с изместване наляво.

Етап 3 - перитонит.

Диференциална диагноза

Диференциацията на перфорирана язва се извършва с:

остър миокарден инфаркт
остър панкреатит
остра коремна исхемия
удушена чревна обструкция
епидемична плевралгия
остър диафрагмит (синдром на Мур)
остър апендицит (епигастрална фаза, по-често с емпием на апендикса през първите 5-10 часа от заболяването).

Обещаваща съвременна насока в лечението е използването на ендоскопски технологии. Тази тактика позволява сложна противоязвена терапия и при необходимост пълен преглед, който ви позволява да изберете най-оптималния вариант за хирургично лечение.

Изборът на метода на операцията (зашиване, изрязване на язва, дуоденопластика, ваготомия, резекция) се определя от: локализация; естеството на язвата; естеството на хода на заболяването (как е било лекувано, от колко време е болно, честотата на обострянията); особеност на клиничната ситуация (наличие на перитонит, свързани усложнения, възраст, конституционално затлъстяване, съпътстващи заболявания).

Техники за хирургично лечение

Затваряне на язви (S.S.YUDIN; V.A. Oppel (1927), P.N. POLIKARPOV (1946)).

Стомашна резекция (Billroth 1 в една от модификациите. Най-добрите са модификацията на Schumaker, скаленектомия с изрязване на цялата по-малка кривина. Billroth 2)

Дуоденопластика - изрязване на областта на червата, носеща язвата, както и на всички белези и необратимо деформирани стени на дванадесетопръстника с възстановяване на целостта му без разрушаване на пилора.