Рефрактерна анемия, неуточнена

Заглавие на ICD-10: D46.4

Съдържание

Определение и фон [редактиране]

Миелодиспластичните синдроми (MDS) се характеризират с неефективна хемопоеза в повече от една от нейните линии, диспластични промени в клетките на костния мозък, цитопения в периферната кръв и клонални цитогенетични нарушения. От началото на ХХ век. термините „латентна левкемия“, „нископроцентна левкемия“, „сидероакрестична анемия“ и други са били използвани за MDS и са били считани за пряка пре-левкемия.

През 1982 г. групата FAB предлага класификация на MDS, която предвижда пет варианта на заболяването:

- рефрактерна анемия с пръстеновидни сидеробласти;

- рефрактерна анемия с излишни взривове;

- рефрактерна анемия с излишък от бласти в стадия на трансформация в остра левкемия;

- хронична миеломоноцитна левкемия.

Тази схема се основава на данните от анализите на периферната кръв и миелограмата и предвижда наличие на не повече от 5% бласти в кръвта и не повече от 30% в миелограмата. Специално внимание се обръща на диспластичните промени в клетките с различни хемопоетични линии. В еритроидната серия те се проявяват с наличието на дву- и многоядрени еритробласти, мегалобластоидни клетки, пръстен-сидеробласти, сидерофаги, както и отлагания на извънклетъчен хемосидерин, което също показва нарушение на метаболизма на желязото. В гранулоцитната клетъчна линия се разкрива аномалия на левкоцитите на Пелгер: хиосегментация на техните ядра и понякога леко преместване към незрели форми. Дисплазията на мегакариоцитните зародишни клетки може да се съди по появата на микрогенерации на мегакариоцити и клетки с хипосегментирано ядро.

MDS бяха въведени за първи път в класификацията на СЗО през 2001 г. В сравнение с класификацията FAB, той промени разделението на MDS на варианти и намали допустимия брой бласти в периферната кръв (по-малко от 5%) и костния мозък (до 20%) . Новата схема не отразява хроничната миеломоноцитна левкемия, която съчетава морфологичните особености на MDS и миелопролиферативното заболяване, въпреки че редица изследователи разграничават формата на MDS/MPD.

Според модифицираната схема на СЗО се разграничават следните варианти на първичен MDS:

Първичните MDS, за разлика от вторичните, са заболявания, чиято причина не е установена след задълбочен преглед на пациента. Вторичните MDS и така наречената вторична левкемия, които се развиват след химиотерапия и лъчетерапия за тумори от различно естество, представляват 10-15% от първичните MDS и не са включени в горната класификация.

Етиология и патогенеза [редактиране]

Етиологията на MDS не е напълно изяснена; много изследователи свързват появата му с неблагоприятни фактори на околната среда, повишена радиация, излагане на редица химикали и т.н.

MDS е заболяване на предимно възрастни пациенти; децата и младите хора са засегнати много по-рядко. Сред механизмите на появата на MDS се наричат ​​цитогенетични промени. Още на етапа на първоначалната диагноза се откриват хромозомни аберации при 40-60% от пациентите, най-честите от които са делеции и монозомия на хромозоми 5 и 7, както и промени в хромозоми 8, 12, 17, 18 и 20 Най-изследваният прогностично неблагоприятен 5q-синдром, при който миелоидните (CD34 +, CD38-) и про-В-лимфоидните (CD34 +, CD19 +) прогениторни клетки са нестабилни към апоптоза и не могат да поддържат лимфомиелоидна пролиферация. Често се отбелязват и мутации в късото рамо на хромозома 17 (17р), включващи 53р. MDS се класифицира като клонално заболяване, което потвърждава откриването на едни и същи хромозомни аномалии в стволовите клетки и елементи от миелоидната и лимфоидната поредица, както и мутации в гена NRAS в гранулоцити, моноцити и лимфоцити и на двата фенотипа. Клонално увреждане на стволови и прогениторни клетки се доказва и от възможността за трансформация на MDS в AML или бифенотипна остра левкемия. Характеристика на MDS е разнообразието от хромозомни аберации и техните комбинации. Клоналността на MDS е в основата на класификацията на СЗО. Повечето изследователи разглеждат MDS като прелевкемия, но в редица наблюдения не е регистрирана трансформацията му в остра левкемия, дори при дълъг ход на заболяването. Това явление се обяснява както с генетична нестабилност на стволовите клетки, което е теоретично възможно, така и с различни промени в някои онкогени и растежни фактори, нарушения в образуването на колонии и др. патогенезата на MDS. В моноцитно-миелоидни прогениторни клетки се увеличава експресията на VEGF и неговия мембранен рецептор RSEGF-1, което е свързано с повишена васкуларизация на хематопоетичната тъкан, по-специално AML, както и експресията на растежен фактор на фибробластите, което обяснява влакнести увреждане на стромата. Във всички варианти на MDS, CD34-положителните клетки показват висока експресия на гена Bcl-2, повишено ниво на Fas и неговите лиганди в еритроидната клетъчна линия, други промени в семейството на протеини Bcl-2, както и повишено ниво на циклин D1 и дефицит на растежни фактори. Дисбалансът в експресията на тези протеини определя нивото на пролиферация и степента на клетъчна диференциация при MDS.

Клинични прояви [редактиране]

Основните клинични симптоми на MDS са цитопения в периферната кръв (едно-, дву- или трирастова) и анемичен синдром, който не подлежи на лекарствена корекция и се открива при 80% от пациентите. Анемията обикновено има макроцитен характер. В около половината от случаите се отбелязва неутропения, понякога в комбинация с увеличен брой моноцити. При 25% от пациентите броят на тромбоцитите е намален, функционалните нарушения при които са свързани с промени в броя и размера на гранулите. Някои пациенти наблюдават артралгия, леко увеличаване на далака. Инфекциозните и хеморагичните усложнения са свързани с левкопения и тромбоцитопения при MDS, които често определят танатогенезата.

Рефрактерна анемия, неуточнена: Диагноза [редактиране]

Данните от проучвания на трепанобиопсии при MDS изискват внимателно сравнение с резултатите от лабораторни тестове. Диагнозата "MDS" е правилна с различна, по-често повишена клетъчност на хемопоетичната тъкан, наличие на диспластични промени в клетките на две или три хемопоетични линии, така наречените възпалителни зони на грубост в стромата (лимфоидна или лимфоплазматична клетка фокално разпространение). Нарушения на метаболизма на желязото се откриват в сидароарестичен MDS. Потвърждаването на всеки вариант на MDS изисква динамично изследване на трепанобиопсията на костния мозък, особено в случаите на промени в клетките на гранулоцитната линия, както и след лечение, което може да включва трансплантация на костен мозък или стволови клетки.

Диференциална диагноза [редактиране]

Рефрактерна анемия, неуточнена: Лечение [редактиране]

Понастоящем няма доказателства, че циторедуктивната терапия е полезна за пациенти с RAKS-T (рефрактерна анемия с пръстеновидни сидеробласти, свързани с тежка тромбоцитоза); освен това назначаването на хидроксикарбамид може да доведе до увеличаване на анемията. Доказано е ефикасността на леналидомид при единични пациенти с JAK2V617F за постигане на трансфузионна независимост и пълна молекулярна ремисия. Необходими са нови клинични проучвания при пациенти с RAKS-T.