Интраоперативно увреждане на хепатикохоледох Текстът на научната статия по специалността "Медицина и здравеопазване"

Текст на научната работа по темата "Интраоперативни наранявания на хепатикохоледох"

М.М. Винокуров, В.В. Игнатиев ИНТРАОПЕРАТИВНО УВРЕЖДАНЕ НА ХЕПАТИЧНИЯ ЧИЛЕР

Медицински институт на Североизточния федерален университет на името на М.К. Амосова (Якутск)

Цел на изследването: да се проучат причините за интраоперативни лезии на хепатикохоледох, тяхната честота, да се определят оптималните хирургични тактики, предпазни мерки за предотвратяване на това усложнение.

материали и методи

В хирургичното отделение на Републиканска болница No2 - Центърът за спешна медицинска помощ за последните 5 години (от 2007 до 2011 г.) са лекувани 19 пациенти с наранявания на общия жлъчен канал. Всички лезии са идентифицирани по време на или след традиционната или лапароскопска холецистектомия. От тях 10 пациенти са били насочени от регионални болници, при 9 пациенти нараняването е настъпило в нашия отдел по време на операции за остър калкулозен холецистит. Възрастта на пациентите е от 34 до 65 години. Имаше 14 жени, 5 мъже.

Видове хепатикохоледохови лезии, срещани в нашето проучване: пълно пресичане на холедоха - 12, пределно пресичане на холедоха - 1, пълно пресичане на хепатикохоледоха - 1, лигиране на холедоха - 3, коагулация на стената на холедоха - 1, изрязване на холедохът - 1 случай.

Пълна трансекция на общия жлъчен канал е открита в 3 случая по време на лапароскопска холецистектомия в нашия отдел. В този случай е имало техническа грешка по време на изолирането и идентифицирането на елементите на триъгълника Кало. Правилната идентификация беше затруднена от инфилтрация в областта на шийката на жлъчния мехур, както и недостатъчен опит на хирурзите. В нашата клиника лапароскопската холецистектомия е сравнително наскоро въведена в ежедневната практика. 9 пациенти с това нараняване бяха приети в нашата болница от регионални болници с клиника на изтичане на жлъчка след традиционни холецистектомии "от шията". В тези случаи е наложена първична хепатикоеуноанастомоза върху дълга кафява верига. Прекъснатите едноредови шевове бяха направени с премия 5-0. Една пациентка е имала анастомотична некомпетентност, във връзка с което е извършен външен дренаж на общия жлъчен канал, след което е била прехвърлена на реконструктивна операция в хирургичното отделение на Републиканска болница №1.

Пълна интраоперативна трансекция на хепатикохоледох се наблюдава при пациент с остър калкозен холецистит. По време на традиционната холецистектомия в нашата клиника се получи пресичане в областта на чернодробния хилум. В този случай веднага беше приложена бихепатикоеюностомия. Въпреки това, в този случай, във връзка с доставката на анастомозата, пациентът е претърпял външен дренаж на общия жлъчен канал със забавена реконструктивна хирургия.

Пациент с маргинална рана на общия жлъчен канал беше опериран в нашата болница - по време на лапароскопска холецистектомия се получи рана с диаметър на общия жлъчен канал. След преобразуване бяха извършени холецистектомия и зашиване на раната на общия жлъчен канал с Т-образен дренаж. Шевният материал - премиум 5-0.

3 пациенти с лигиране с холедох са взети от регионални болници с картина на обструктивна жълтеница след традиционна холецистектомия "от шията". Тактика - хепатикоджеюноанастомоза.

В 10 от 19 случая използвахме хепатикоеюностомия, модифицирана от Бенджамин: силиконова тръба с диаметър 3 mm беше вкарана през чернодробния холедох в десния чернодробен канал, след което през изходната иеюнална верига беше извадена като окачена йеюностомия.

При традиционната холецистектомия е много за предпочитане пикочният мехур да се отстрани от дъното. Това важи особено за младите хирурзи. При този метод броят на лезиите на общия жлъчен канал е практически нулев.

При лапароскопска холецистектомия, ако се открие плътен инфилтрат в шийката на пикочния мехур, неясна анатомия на хепатодуоденальната зона, по-добре е да се премине към широка лапаротомия.

При пълно увреждане на хепатикохоледоха, избраната операция е налагането на хепатикоджеюно-анастомоза върху веригата, разединена според Браун или Ру. За да се увеличи надеждността на анастомозата, ние предпочитаме хепатикоджеюноанастомоза, модифицирана от Бенджамин.

В случай на увреждане на общия жлъчен канал по време на операцията, когато няма подходящи условия за налагане на първичната анастомоза, ние предпочетохме външен дренаж на общия жлъчен канал, последван от забавена (след 3 - 4 месеца) реконструктивна операция.

За да се предотвратят увреждания на жлъчните пътища по време на холецистектомия, трябва да се спазват редица правила: ако възникнат трудности по време на операцията, е необходимо да се постигне добра видимост чрез увеличаване на разреза; преди да преминете кистозния канал, е необходимо да видите не само общия жлъчен канал, но и общия чернодробен канал; в случай на кървене, хемостатичната скоба не трябва да се прилага сляпо, но хепатодуоденалният лигамент трябва да се изцеди, раната да се дренира и, като се разхлаби затягането на лигамента, мястото на нараняването на съда трябва да се фиксира.

Т.А. Vikhert, A.M. Зудин, О. Ю. Атков

използването на интраоперативно ултразвуково изследване за ендоваскуларни интервенции на периферните артерии

Централна клинична болница. НА. Семашко АД "Руски железници" (Москва)

Цел на работата: да се оценят диагностичните възможности на ултразвуково дуплексно сканиране, използвано при пациенти с оклузивно-стенотични заболявания на периферните артерии по време на планирането на ендоваскуларни интервенции, по време и след тях.

материали и методи

В проучването са участвали 52 пациенти на възраст 51-79 години (средна възраст 59 ± 6,15 години). Мъжете са 43 (83%), жените - 9 (17%). Всички пациенти са подложени на дуплексно сканиране на периферните артерии с помощта на апарата Unison 2-03 (Русия) с помощта на линейна сонда с честота 7,5 MHz по време на ендоваскуларни интервенции, преди и след. За качествена оценка на позицията, локализацията и структурните характеристики на стента е използван B-режим; за оценка на неговата проходимост е използван цветният режим на Доплерово картографиране в комбинация с данните от Доплеровия честотен спектър.

При 34 (65%) пациенти са разкрити стено-оклузивни лезии на сънните артерии, при 18 (35%) пациенти - лезии на бедрено-подколенния сегмент. Преди ендоваскуларни интервенции на сънните артерии, дуплексното сканиране регистрира линейна скорост на кръвния поток от 1,0 - 1,2 cm/s при 14 (41%) пациенти, от 1,2 - 3,0 cm/s при 20 (59%) пациенти. По време на монтажа на стента с последващото му разширяване е регистрирано намаляване на линейната скорост на кръвния поток от 1,0 - 1,2 m/s при 20 (59%) наблюдения, от 0,7 - 1,0 cm/s при 14 (41%) наблюдения .

В непосредствения следоперативен период след ендоваскуларна интервенция (ден 1) се наблюдава намаляване на линейната скорост на кръвния поток от 0,7 - 1,0 cm/s в 10 (29%) случая, от 0,3 - 0,7 cm/s при 24 (71% ) случаи. При пациенти с лезии на артериите на бедрено-подколенния сегмент по време на първоначалното изследване е открита оклузия на повърхностната бедрена артерия в 10 (56%) случая, в 8 (44%) - хемодинамично значими стенози над 60%.

Дуплексното сканиране по време на балонна ангиопластика със стентиране на артериите на долните крайници показва възстановяване на ламинарния характер на кръвния поток, линейната скорост на кръвния поток варира от 30-100 cm/s, степента на остатъчна стеноза е по-малка от 25%, което е норма. По време на стентиране в B-режим бяха отбелязани прецизно позициониране на стента на мястото на стенозата, пълното му разкриване и прилепване към артериалните стени, адекватно сравнение на диаметъра на стентиращата артерия и стента.

Интраоперативното дуплексно сканиране на периферните артерии позволява да се планира оптималният обем ендоваскуларни интервенции при определен пациент и се избягват усложнения като непълно разгръщане на стента, неправилното му позициониране спрямо границите на патологията и дисекция на интимата.