Доброкачествена хиперплазия на простатата

Доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) е едно от най-честите заболявания при възрастни и сенилни мъже и се характеризира с морфологичното присъствие на доброкачествена фиброепителна тъкан, ra

Доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) е едно от най-често срещаните заболявания при възрастни и сенилни мъже и се характеризира с морфологичното присъствие на доброкачествена фиброепителна тъкан, разположена в обиколката на проксималната уретра.

Аутопсичните проучвания показват, че морфологични признаци на ДПХ се откриват при 50% от мъжете на възраст от 40 до 50 години и при 90% от мъжете на възраст над 80 години. Клинично заболяването също е доста широко разпространено, докато признаци на нарушено уриниране се установяват при 60% от мъжете на възраст над 60 години.

Намаляване на диаметъра на потока урина се отбелязва при 25% от мъжете на възраст над 55 години, а сред пациентите над 75 години броят им достига 50% (J. J. Medina, 1999). Изчисленията, основани на резултатите от епидемиологични проучвания, показват, че при мъжете на възраст над 50 години вероятността от операция за ДПХ е 30%.

Симптомите на заболяването при ДПХ се формират поради три компонента: статичен (механичен), динамичен, както и нарушение на функционалната способност на пикочния мехур.

Статичният компонент на ДПХ се формира поради увеличаване на размера на фибромускулната тъкан на преходната зона на простатната жлеза. Динамичният компонент на симптомите на заболяването е свързан с повишен тонус на α1-адренергичните рецептори на простатната жлеза и шийката на пикочния мехур, което причинява намаляване на елементите на гладката мускулатура на тази анатомична зона. Назначаването на лекарства от групата на α1-блокерите, които отпускат гладкомускулните елементи на простатната жлеза, води до намаляване на степента на обструкция. Освен това при 25% от мъжете с ДПХ се установява и намаляване на съкратителната активност на стената на пикочния мехур и се развиват признаци на нестабилност на детрузора, което е особено характерно за възрастни и сенилни пациенти.

Клинично заболяването се проявява като обструктивни и дразнещи симптоми. Симптомите на първата група (обструктивни) включват затруднено уриниране, усещане за непълно изпразване на пикочния мехур, ненавременно настъпване на акта на уриниране, напрежение по време на уриниране. Симптомите на втората група (иритативни) са често, императивно уриниране, симптоми на императивна инконтиненция на урината. При препълнен пикочен мехур може да се появи уринарна инконтиненция, така наречената парадоксална ишурия. Усложненията на клиничното протичане на ДПХ се характеризират с развитие на инфекциозни и възпалителни заболявания на пикочните пътища, образуване на камъни в пикочния мехур и бъбречна недостатъчност, развитие на остра и хронична задръжка на урина, поява на макрогематурия (Л. М. Гориловски, 1999).

За да се стандартизира оценката на оплакванията на пациентите при изследване на пациенти с ДПХ, се използват различни скали на симптомите, най-широко разпространената от които е Международната скала за простатни симптоми (I-PSS). Този формуляр на въпросника се попълва от пациента и съдържа седем въпроса, характеризиращи различни аспекти на нарушено уриниране, чиито симптоми са обективирани, което е особено важно за пациенти в напреднала възраст с намалени аналитични способности. Най-високият сбор от точки, съответстващ в този въпросник на изключително изразени симптоми на нарушено уриниране, е 35. Сумата от точки от 0 до 7 характеризира пациент с леки симптоми на ДПХ, от 8 до 19 точки - с умерено изразени симптоми на заболяването, и от 20 до 35 точки - тежки симптоми на нарушено уриниране (В. Н. Степанов, 1999).

Трябва да се отбележи, че съществува връзка между възрастта на пациентите, симптомите на ДПХ и развитието на усложнения на заболяването, които диктуват необходимостта от хоспитализация на такива пациенти и тяхното хирургично лечение (вж. Фигура 1).

В допълнение към оценката на симптомите на заболяването в диагностичния процес при пациенти с ДПХ се използват дигитално ректално изследване, клинично изследване на урина и биохимично изследване на кръвта, определяне на простатно-специфичен антиген (PSA) на кръвен серум. Ултразвуково изследване с определяне на размера на цялата простатна жлеза и нейната преходна зона, както и количеството остатъчна урина може да се използва като неинвазивен скрининг метод.

С помощта на урофлоуметрия е възможно да се оцени зависимостта на обемния дебит на урината по време на уриниране от времето. Максималната скорост на потока на урината под 15 ml/s е показател за нарушено уриниране. Изброените методи са изключително информативни и могат да бъдат многократно използвани при пациенти в напреднала възраст и сенилни пациенти с множество съпътстващи заболявания.

Лечението на пациенти с ДПХ преследва следните цели: намаляване на степента на запушване на пикочния мехур, намаляване на симптомите на нарушено уриниране и подобряване на качеството на живот на пациентите, намаляване обема на остатъчна урина, намаляване на риска от развитие на остра задръжка на урина и бъбречна недостатъчност.

Абсолютните показания за лечение на ДПХ са тежки клинични симптоми, които значително влошават качеството на живот на пациента (общата оценка на симптомите по скалата I-PSS надвишава 19), остро или хронично задържане на урина, повтаряща се макрогематурия, образуване на бъбречна недостатъчност и камъни в пикочния мехур, повтарящи се инфекциозни и възпалителни заболявания на пикочните пътища.

Традиционно лечението на ДПХ е изчаквателен подход, тоест наблюдение, докато симптомите на заболяването са толкова тежки, че се налага операция. Бъдещите тактики се считат за приемливи в случаите, когато симптомите не водят до образуване на изразен дискомфорт или развитие на BPH усложнения при пациента. Затихването на симптомите на заболяването и временното прекратяване на по-нататъшното лечение стана възможно благодарение на препоръките, предполагащи известна промяна в начина на живот на пациентите. По-конкретно, те говориха за ограничаване употребата на напитки, съдържащи кофеин и алкохол, контрол на изпразването на пикочния мехур и някои други мерки. Ако има нужда от извършване на хирургическа интервенция, тогава „златният“ стандарт е трансуретралната резекция на простатата (TURP).

В някои случаи се извършва и трансуретрална ендоскопска дисекция на простатата и открита аденомектомия. През последните години лекарствените методи за лечение са достъпни за използване в клиничната практика, които в момента са най-широко разпространени при лечението на пациенти с ДПХ (G. M. Clifford, 2000).

При избора на този метод на лечение е от голямо значение да се оценят симптомите на ДПХ. В случай на леки симптоми на заболяването (общият резултат по скалата I-PSS надвишава 8) е възможно динамично наблюдение. Колкото по-изразени са симптомите на ДПХ, толкова по-"активни" методи се използват при лечението му (вж. Фигура 2).

При пациенти с умерено тежки симптоми на заболяването в момента е за предпочитане да се провежда медикаментозна терапия за ДПХ. За тази цел се използват лекарства, принадлежащи към три групи: антагонисти на α1-адренергични рецептори, 5α1-редуктазни инхибитори и екстракти от растителен произход.

Лекарствата от групата на антагонистите на α1-адренергичния рецептор действат върху динамичния компонент на запушването на изхода на пикочния мехур чрез отпускане на гладките мускулни структури на простатната жлеза и шийката на пикочния мехур. Тези лекарства, като Omnik (Yamanouchi), Dalfaz SR (Sanofi), Kornami (KRKA), Kardura (Pfizer), Setegis (Egis), се характеризират с бързо начало на терапевтично действие.

Таблица 1 показва характеристиките на клиничната ефикасност на α1-блокерите (M. C. Beduschi, 1998; H. Lepor, 1998; C. G. Roehrborn, 1996).

Страничните ефекти на антагонистите на α1-адренергичните рецептори са свързани с ефекта върху α1-адренергичните рецептори на кръвоносните съдове, което се проявява клинично в намаляване на кръвното налягане и поява на симптоми на ортостатична хипотония. Едно от лекарствата от тази група, тамсулозин, който има специфичност за подвидовете на α1a/d-адренергичните рецептори, е лишено от тези странични ефекти. Това лекарство е особено предпочитано при възрастни и сенилни пациенти, страдащи от интеркурентни заболявания и приемащи други лекарства. Тамсулозин, в доза от 0,4 mg на ден, не изисква корекция, когато пациентите се лекуват едновременно с диуретици, бета-блокери, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим и др.

Допълнителните странични ефекти на α-блокерите могат да обяснят някои предимства, свързани с употребата им при пациенти в напреднала възраст с ДПХ с много съпътстващи заболявания. По този начин, хипотензивният ефект на α-адренергичните блокери, благоприятният ефект върху въглехидратния метаболизъм и липидния състав на кръвта и липсата на ефект върху бронхиалната пропускливост правят възможно избора им за лечение на ДПХ при пациенти със съпътстваща артериална хипертония, захарен диабет, хиперлипидемия, хронични обструктивни белодробни заболявания. Наблюденията показват, че при ДПХ с нормално изходно кръвно налягане адренергичните блокери нямат значителен антихипертензивен ефект, което ги прави подходящи за лечение на ДПХ при пациенти с повишено и нормално кръвно налягане. В същото време трябва да се помни за така наречения „ефект на първата доза“ - рязко понижаване на кръвното налягане, особено в ортостатична позиция, възможност за силно замайване и дори припадък. Този ефект е по-чест при празозин и по-рядко при доксазозин.

Сред лекарствените препарати от растителен произход екстрактът от американската ветрилостна палма Serenoa repens permixon има инхибираща активност срещу ензима 5a-редуктаза. Permikson инхибира процеса на свързване на дихидротестостерон с цитоплазмени рецептори и се конкурира с дихидротестостерон на нивото на свързването му с вътреклетъчните рецептори. Действието на Permixon се характеризира и с намаляване на образуването на простагландини в тъканта на простатната жлеза, което се отразява в неговия противовъзпалителен и противоотечен ефект. Клиничната употреба на Permixon в доза от 320 mg на ден в продължение на три месеца води до намаляване на тежестта на симптомите на заболяването и увеличаване на стойността на максималната обемна скорост на урината. Permixon се понася добре и за разлика от финастерид не повлиява сексуалната активност.

Билковите препарати включват таденан, който се прави от кората на африканската слива. Смята се, че таденанът инхибира прекомерната пролиферация на фибробласти и има противовъзпалителни ефекти. На фона на употребата на таденан в дневна доза от 100 mg в продължение на три месеца се отбелязва подобряване на уринирането, елиминиране на никтурия и увеличаване на потока урина. Потенцията и либидото не са нарушени.

През последното десетилетие се развиват динамично нови технологични методи за лечение на ДПХ. По отношение на тяхната ефективност и инвазивност те заемат междинно място между лекарствените и хирургичните методи на лечение. Тази група включва микровълнова термотерапия, трансуретрална аблация на иглата на простатната жлеза, интерстициална лазерна коагулация на простатата, поставяне на простатни стентове и др. простата (отворена аденомектомия, TURP), правят използването им за предпочитане при възрастни и сенилни хора в случаите, когато лекарствената терапия е неефективна и има противопоказания за операция.

Л. М. Гориловски, доктор на медицинските науки, професор
М. Зингеренко, кандидат на медицинските науки
RMAPO, Москва