Ботулизъм (botulismus). Причини. Симптоми Диагностика. Лечение.

Ботулизъм - остро токсико-инфекциозно заболяване, свързано с консумацията на храни, съдържащи токсина Clostridium botulinum и самите патогени. Характеризира се с развитието на пареза и парализа на мускулите във връзка с блокадата на освобождаването на токсин от ацетилхолин в нервните синапси.

Кратка историческа информация

Под имената алантиаза (от гр. алантикса - наденица), ихтиоза (от гр. ихтис - риба) болестта е известна от 18 век, когато са регистрирани случаи на отравяне с риба и кървави колбаси. Терминът "ботулизъм" (от лат. ботулус - колбас) е въведен от белгийския бактериолог Е. Ван Ерменгем (1896), който изолира патогена от червата на починал пациент. В същото време още през 9-10 век във Византия и малко по-късно в Германия се наблюдават случаи на заболяване, свързано с употребата на кървави колбаси. През 1818 г. в Русия е описано нервно заболяване, свързано с яденето на пушена риба.

Причинителят е подвижна грам-положителна, строго анаеробна спорообразуваща бактерия Clostridium botulinum. При удари изглежда като пръчки със заоблени краища, подредени на произволни клъстери или малки вериги. При неблагоприятни условия той образува субтерминални и терминални спори, под формата на които се задържа в околната среда. При изсушаване спорите могат да оцелеят десетилетия. Известни са 8 серовара за ботулизъм - A, B, Ca2beta, D, E, F, G, но в човешката патология доминират серовари A, B, E и F. Оптималният растеж на клостридиите и образуването на токсини се получава при анаеробни условия при ° С Вегетативните форми на бактерии умират при 80 ° C в рамките на 30 минути, докато кипят - в рамките на 5 минути. Спорите могат да издържат на кипене повече от 30 минути и се унищожават само чрез автоклавиране. Токсинът (ботулинов токсин) бързо се разрушава чрез кипене, устойчив е на действието на пепсин и трипсин, издържа на високи концентрации (до 18%) трапезна сол и не се разгражда в продукти, съдържащи различни подправки. Наличието на ботулинов токсин в храната не променя техните органолептични свойства. Ботулиновият токсин е един от най-мощните биологични отрови. Случаите на отравяне на хора и животни са възможни наведнъж от няколко токсини, произведени от бактерии от различни серовари.

Резервоар и източници на инфекция - почва, диви и синантропни животни, водолюбиви птици, риби и човек. Причинителят на ботулизма живее в червата на крави, коне, прасета, зайци, плъхове, норки, пилета, диви водолюбиви птици и много други представители на животинския свят. В този случай превозът на патогени обикновено не причинява видима вреда на животните. Болен човек не представлява епидемиологична опасност за околните. Бактериите се отделят от тялото на заразените животни (или хора) с изпражнения и постъпват в почвата, водата, фуражите за добитък и др. Замърсяването на различни елементи от външната среда може да бъде причинено и от разлагането на труповете на гризачи и птици, загинали от ботулизъм.

Предавателен механизъм - фекално-орален. Основната причина за заболяването е консумацията на домашно консервирана храна, най-често зеленчуци и гъби, както и колбаси, шунка, пушена и осолена риба, замърсени с Clostridia. Почти всички храни, замърсени с почвено или чревно съдържание на животни, птици, риби, могат да съдържат спори на патогени на ботулизма. Заболяването обаче може да възникне само при консумация на храни, които са били съхранявани при анаеробни условия (домашна консерва). Раневият ботулизъм и ботулизмът на новородените, възникващи в последния, когато Clostridia навлизат в червата и произвеждат токсин от тях, са много по-рядко срещани. В случай на наранявания в смачкани, некротични тъкани, лишени от достъп на кислород, се създават условия, близки до анаеробните условия, при които спорите покълват и се натрупват ботулинови токсини. Токсинът се абсорбира добре не само от лигавицата на стомашно-чревния тракт, но и от лигавиците на очите и горните дихателни пътища, което представлява голяма опасност в случай на използване на аерозол на токсина като биологично оръжие.

Естествена податливост на хората Високо. Поради факта, че токсинът реализира активност в минимални дози, не се развиват значителни антитоксични имунни реакции и не се развива антитоксичен имунитет.

Основни епидемиологични признаци. Ботулизмът се отчита като спорадични и групови заболявания; случаите често са фамилни в резултат на консумация на замърсена домашна храна. Те представляват около 38% от всички случаи на заболяването. Ботулизмът не се характеризира със силна сезонност. Трябва да се отбележи, че индустриалният ботулизъм практически изчезна. В Украйна по-често се регистрират заболявания, свързани с употребата на домашно приготвени гъби, пушена или сушена риба, в европейските страни - месо и колбаси, в САЩ - консервирани бобови растения. Определена е връзката между типичната структура на патогените и естеството на факторите на предаване. Инфекцията след ядене на консерви от месо от топлокръвни животни (яхния, шунки, колбаси и др.) Се причинява най-често от бактерии от тип В, от риби - бактерии от тип Е и F, консервирани растителни продукти (мариновани гъби, зеленчуци, плодове и др.) - бактерии от тип А и Б. Местните и национални характеристики, традиции и обичаи в храненето и методите за консервиране на хранителни продукти определят неравномерното разпределение на определен вид патоген в различни територии. Изразяват се и клинични и епидемиологични особености на заболявания, причинени от различни видове бактерии. Причинителят от тип В причинява интоксикация с относително ниска смъртност и фокус, които се отличават с удължен инкубационен период, късна хоспитализация и започване на специфично лечение. В същото време бактериите от тип Е причиняват лезии с много висока смъртност (30% и повече), доминиране на тежки клинични форми. През последните години се наблюдава тенденция към нарастване на заболеваемостта, смъртността и броя на огнищата, което се дължи на нарастващия темп и спонтанността на консервирането на различни видове храни у дома. Най-често заболяването се регистрира сред лица на възраст 20-25 години.

В преобладаващото мнозинство от случаите човешката инфекция възниква, когато токсинът попадне в стомашно-чревния тракт с храна, но са възможни и други пътища на заразяване (ранен ботулизъм, ботулизъм на новородени). Доброто усвояване на токсина определя най-високата му концентрация в кръвта още през първия ден, но дозите на токсина, които не са успели да се свържат с нервната тъкан, се екскретират напълно от тялото с урината до 3-4-ия ден. Патогенетичните механизми на развитието на интоксикация все още не са достатъчно ясни. Известно е, че ботулиновият токсин обратимо нарушава въглехидратния метаболизъм в нервните клетки, което осигурява техния енергиен режим. Това нарушава синтеза на холин ацетилтрансфераза, който активира образуването на ацетилхолин. В резултат на това нервно-мускулният импулс отслабва или изчезва и се развива обратима (в случай на възстановяване) пареза или парализа.

Ботулиновият токсин засяга парасимпатиковата нервна система, инхибирайки нейната активност, която се проявява с мидриаза, суха лигавица и запек.

Много изследователи определят ботулизма не като интоксикация, а като токсична инфекция, придаваща значение на патогена. По-специално, редкият дълъг инкубационен период (до 10 дни) се обяснява с покълването на споровите патогени в стомашно-чревния тракт, последвано от освобождаването на екзотоксин от вегетативни форми. Освен това е установена възможността за развитие на вегетативни форми от спори в гнойни огнища или „джобове“ при наранявания (ранен ботулизъм). Тези механизми поддържат концентрацията на токсина в тялото на пациента за дълго време, което трябва да се вземе предвид при провеждане на серумна терапия.

Инкубационен период. В повечето случаи е кратък и е 4-6 часа, но в редки случаи може да се удължи до 7-10 дни. Това прави необходимо в продължение на 10 дни да се наблюдава здравето на всички лица, които са яли продукта, причинил първия случай на заболяването.

Начален период. Симптомите на заболяването могат да бъдат неясни, подобно на редица други заболявания, което затруднява ранното диагностициране. По естеството на основните клинични прояви на ботулизъм в началния период могат да бъдат условно разграничени следните варианти.

Височината на заболяването. Клиничните прояви на ботулизъм са доста характерни и се различават по комбинация от редица синдроми. С развитието на офталмоплегичен синдром може да се наблюдава двустранна блефароптоза, персистираща мидриаза, диплопия, нарушения в движението на очните ябълки (по-често сближаващ се стробизъм), вертикален нистагъм. В същото време пациентът развива синдром на разстройство на преглъщането, който се изразява в затруднено поглъщане първо на твърда, а след това на течна храна (когато се опитва да пие вода, тя се излива през носа на пациента). Последното се дължи на пареза на преглъщащите мускули. При изследване на устната кухина се обръща внимание на нарушение или, в по-тежки случаи, на пълна липса на подвижност на мекото небце и увулата. Фарингеалният рефлекс отсъства, движенията на езика са ограничени.