Антикоагулантна терапия при миокарден инфаркт

Хепарин предписва се при миокарден инфаркт от всякакъв тип - пациенти с увеличаване на ST сегмента и без него в следните случаи: няма Q вълна на ЕКГ; депресия на ST сегмента; висок риск от тромботични усложнения (за тяхната профилактика); предотвратяване на ново запушване на коронарната артерия; за подобряване на ефективността на TLT; реинфаркт; CHF; предсърдно мъждене (AF) и дълбока венозна тромбоза на краката.

Болен на кого тромболиза не е извършено, трябва да получи интравенозно UFH от първите часове на миокарден инфаркт с болус 60 U/kg (максимум 4000 U), след това със скорост 12 U/kg/h (максимална доза - 1000 U/h) или по-добра LMWH с по-голяма бионаличност и по-дълготраен ефект (далтепарин 100 IU/kg подкожно 2 пъти на ден или фрагмин 120 IU/kg подкожно 2 пъти на ден, или надропарин 86 IU/kg интравенозно болус, след това подкожно 86 IU/kg 2 пъти на ден), плюс аспирин в малка доза (0,1 g/ден) за профилактика на дълбока венозна тромбоза на краката (и впоследствие PE) и образуване на кръвни съсиреци в ЛК. LMWH не се използва при пациенти с миокарден инфаркт с увеличаване на ST интервала, на възраст над 75 години и с бъбречна патология. Лечението с хепарин се провежда в продължение на 5-8 дни. Той се инжектира подкожно (под контрола на APTT, не трябва да надвишава 90 s), за предпочитане в предната коремна стена, тъй като това е най-безопасното място за инжектиране на хепарин. Ако се инжектира в други области, тогава има много голям риск от навлизане в мускула и развитие на масивни интрамускулни хематоми. Терапията с UFH с ниски дози намалява агрегацията на тромбоцитите.

Впоследствие те преминават на антитромбоцитна терапия с аспирин (в дневна доза от 100 mg). Пациентите с обширен преден инфаркт на миокарда (с тромби в LV кухината, проверени чрез ехокардиография) имат висок риск от мозъчна емболия и трябва да получават хепаринова терапия още поне 3 седмици след ИМ (таргет MHO 2.0-3.0). Ако е необходимо да се проведе дългосрочна антикоагулантна терапия на амбулаторен етап (невъзможност за приемане на аспирин, наличие на интракардиален тромб и флеботромбоза, епизод на ПМ с продължителност повече от 48 часа), варфарин се предписва под контрола на MHO (цел 2.0-4.0).

Ако пациентът рецидивираща исхемия (ранна постинфарктна ST в първата дни на миокарден инфаркт) поради многократно запушване на коронарната артерия, след това отново се прилагат тромболитици. По принцип назначаването на тромболитичен агент с аспирин е „златният стандарт“ за лечение на МИ с повишение на ST.

Предвид недостатъчно високата ефикасност на тромболитичната терапия (TLT), интервенционална методи за лечение на инфаркт на миокарда. По този начин алтернатива на TLT е "спасителният" PCA, който е по-добър (в 90%) от TLT, възстановява коронарния кръвен поток и дава малко хеморагични усложнения. PCA се извършва (по време на приема на аспирин и интравенозно приложение на UFH) за реперфузия на засегнатата област на всички пациенти (на всяка възраст): с ИМ по-малко от 12 часа (или 24 часа, ако симптомите продължават) и с типични промени в ЕКГ; за които TLT е противопоказан или се е оказал неефективен (90 минути след TLT няма признаци на реперфузионно възстановяване); с опитен медицински персонал и подходящо оборудване. PCA се извършва с помощта на надуващ се балон, при който налягане от 5 atm се създава от катетър, плаката се унищожава и луменът на засегнатата артерия се увеличава механично (но фрагментите на плаката могат, движейки се дистално по кръвния поток, причиняват микроинфаркт). Ако е необходимо, в лумена на засегнатата артерия се поставя стент ("пружина"). Ако е невъзможно да се извърши PSA в рамките на 90 минути, се прави тромболиза.

Пациенти с миокарден инфаркт с Q вълна и мултиваскуларна коронарна артериална болест (или Kill) или тези, които са имали неефективни TLT и/или PCA в рамките на 6 часа от появата на симптомите, трябва да се подложат на CABG.