Аномалии на коронарната артериална секреция, мускулни мостове и риск от внезапна смърт

Mazur N.A., PAROXISMAL TACHYCARDIA, 2005

Аномалии на коронарната артериална секреция, мускулни мостове и риск от внезапна смърт

Честотата на аномалии в развитието на коронарните артерии в общата популация не е известна, но сред пациентите, насочени за коронарография, тя е 0,3-1,2%. Откъсването на лявата коронарна артерия от дясната или некоронарна аортна синус на Valsalva е свързано с повишен риск от SCD, особено ако артерията преминава между корените на аортата и белодробната артерия. Ненормалното отделяне на дясната коронарна артерия от левия синус на Valsalva също е свързано с риск от SCD. SCD е най-честият вид смърт при възрастни с аномалии на лявата коронарна артерия от белодробната артерия.
Стратификация на риска. SCD се появява по-често при мъжете, както и след тренировка. За съжаление литературните данни показват, че аномалии на коронарните артерии се диагностицират по време на живота в около 20% от случаите. Наличието на такива дефекти трябва да се подозира при по-млади пациенти, особено мъже, които се оплакват от болка в гърдите или припадък по време на усилие, придружено от промени в QRS или ST-T. Такива пациенти са изложени на повишен риск от SCD (Таблица 19).
Управление на високорискови пациенти. При пациенти с аномалия на лявата коронарна артерия, простираща се от белодробната артерия, директната реимплантация на съда в аортата води до намаляване на смъртността и риска от усложнения в дългосрочен период. Пациенти с аномалии на лявата или дясната коронарна артерия, които са били успешно реанимирани след вентрикуларна фибрилация, са показани за хирургично лечение (обикновено байпасно присаждане). При пациенти с потвърдена миокардна исхемия също трябва да се обсъди целесъобразността на хирургичната интервенция.

Миокардните мостове са снопчета мускулни влакна, които обхващат епикардната коронарна артерия. Честотата на тяхното откриване чрез ангиография (0,5-4,5%). В повечето случаи се засяга лявата предна низходяща артерия. В типичен случай ангиографията разкрива систолна вазоконстрикция в резултат на преходното й компресиране от миокарда. При наличие на клинични симптоми на ангина пекторис, количествената ангиография също наблюдава забавено и непълно възстановяване на диаметъра на съда в средата и в края на диастолата. Въпреки че в повечето случаи миокардните мостове не са придружени от симптоми, те понякога причиняват исхемия и миокарден инфаркт, камерни

Таблица 19
Стратификация на риска от внезапна смърт при пациенти с аномалии в развитието

млади пациенти с гръдна болка при натоварване
припадък
ЕКГ промени

реанимиран
камерна тахикардия

аритмии, атриовентрикуларен блок и SCD. Следователно, диагностиката и оценката на тежестта на такива промени в миокарда е от клинично значение. За да се оцени хемодинамичната значимост на миокардните мостове, се извършва тест за физическо натоварване, стрес ехокардиография с добутамин или сцинтиграфия на миокарда (Таблица 19). Миокардни мостове се откриват при 30-50% от пациентите с хипертрофична кардиомиопатия; предполага се, че те могат да са причина за SCD при такива пациенти.
Намаляването на симптомите, свързани с миокардните мостове, обикновено се постига с бета-блокери, които имат отрицателни инотропни и хронотропни ефекти. Нитратите причиняват повишено систолично стесняване на коронарната артерия и могат да влошат симптомите. При пациенти, неподатливи на медикаментозно лечение, трябва да се препоръча хирургична интервенция (миотомия и/или коронарен байпас, ангиопластика, стентиране).