Инфекции на пикочните пътища: алгоритми за диагностика и лечение

Целта на нашия симпозиум е да информира лекарите за най-модерните подходи за лечение на неусложнена инфекция на пикочните пътища, използвайки данни от международни проучвания и европейски препоръки. Сред множеството различни заболявания, засегнали човечеството през 21 век, честотата на неусложнени инфекции на пикочните пътища нараства от година на година. Тези инфекции не щадят нито възрастни, нито деца, те често се повтарят и усложняват хода на бременността. Терминът "неусложнени инфекции" понякога поражда несправедливо несериозно отношение към лечението им както от страна на пациентите, така и за съжаление от лекарите.

Подобно на банален ринит, при лечението на тази патология се използват народни средства, стари неефективни лекарства, в резултат на което симптомите изчезват, но болестта остава. Причината за тази на пръв поглед парадоксална ситуация се крие не в липсата на информация, а в придържането към традиционните, остарели методи на лечение. Този симпозиум съдържа нова информация за съвременните концепции за патогенеза, диагностични методи и алгоритми за лечение на неусложнени инфекции на долните пикочни пътища, представени са резултатите от многоцентрови проучвания за ефикасността и безопасността на фосфомицин трометамол при лечение на цистит.

Според резултатите от международни и руски проучвания, предвид широкия спектър на действие на фосфомицин трометамол, ниската устойчивост на основните причинители на инфекции на долните пикочни пътища към него, високото съответствие, добрата поносимост, както и високата бионаличност и възможността за неговото проникване в биофилми, лекарството може да се препоръча като лекарство по избор.за лечение на повтарящи се инфекции на долните пикочни пътища, включително цистит и асимптоматична бактериурия при бременни жени.

ОТНОСНО. Лоран, член-кореспондент RAS и RAMS, професор

Международно проучване на ARESC

М.И. Коган, д.м.н., професор, Ростовски държавен медицински университет, Ростов на Дон

През това време бяха анализирани около 4000 жени. Критерии за включване на жени в проучването ARESC: възраст 18-65 години с неусложнена инфекция на пикочните пътища, която се определя от положителен резултат от посев на урина (≥10 4 микробни тела в средата на урината).

В резултат беше установено, че от 4000 жени са изолирани 3000 патогена. В 76% от случаите това беше E.coli. Това са три четвърти от пациентите. Следователно трябва да има лекарство за редица антибактериални лекарства. Бих искал да ви обърна внимание на показателя за чувствителността на Е. coli в различните страни. Към ампицилин: от 62% (Холандия) до 29% (Германия), в Русия - 34,2%; до нитрофурантоин: от 93,8% (Испания) до 98,4% (Австрия), в Русия - 95,9%; до фосфомицин: от 96,4% (Германия) до 100% (Полша, Австрия, Холандия), в Русия - 98,6%. От това можем да заключим, че ако ампицилинът, да речем, е подходящ за лечение на холандски жени, то определено не е подходящ за лечение на испански жени. Трябва да се помни, че употребата на антибактериално лекарство става непрактично при популация, при която повече от 10-20% от щамовете на микроорганизмите не са чувствителни към конкретно лекарство. Само 10-20% от резистентността, а употребата на наркотици сред населението е непрактична. Затова трябва да изберем лекарствата, които дават максимална чувствителност. И така, заключенията от проучването ARESC са следните: ампицилин, сулфонамиди, не трябва да се използват за лечение на по-голямата част от пациентите. Други патогени всъщност са болнични щамове: 3,6% - S. saprophyticu, 3,5% - Klebsiella пневмония, 3,1% - Proteus mirabilis, 3,0% - Enterococcus faecalis. Грам-отрицателни микроорганизми преобладават във всички страни: в Унгария - 70%, в Испания - почти 90%. В Русия 84% от патогените са грам-отрицателни и 15,8%, т.е. всеки шести пациент е имал грам-положителна флора. Изследването на ARESC установи, че микробният спектър е приблизително еднакъв при неусложнени инфекции на долните и горните пикочни пътища. През последните години нараства разпространението на уропатогенни щамове на Е. coli, които са устойчиви на имперска терапия за инфекции на пикочните пътища. Нарастващата устойчивост на Е. coli към флуорохиналони е сериозен проблем за медицинската общност. Фосфомицин, мецилин и нитрофурантоин остават с висока ефективност и могат успешно да се използват за императорска терапия на неусложнени инфекции на пикочните пътища.

Фосфомицин е високо ефективен в 98% от случаите и е безопасен при бременни жени с остър цистит и асимптоматична бактериурия. Адекватната антибиотична терапия е крайъгълният камък на успешното лечение на остра неусложнена инфекция. Образуването на резистентни щамове към най-често използваните антибиотици ни кара да променим мнението си за спектъра на лекарствата, използвани за лечение на остра неусложнена инфекция на пикочните пътища. Днес фосфомицин остава идеалното лекарство за лечение на остра неусложнена инфекция. Той осигурява необходимия спектър на антимикробна активност, минимална устойчивост, безопасен е и лесен за използване.

Проучване, което наскоро беше завършено в Европа, показа, че това проучване днес е крайъгълен камък при определянето на антибиотичната терапия за остра неусложнена инфекция на пикочните пътища.

СЪВРЕМЕННИ ПРИНЦИПИ НА АНТИБАКТЕРИАЛНА ПРЕВЕНЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ НА NIMP

Т.С. Д-р Перепанова, д-р, професор, Изследователски институт по урология, Москва

Използването на антибиотици е основният и задължителен компонент на NIMP терапията. Нерационалното използване на антибиотици води не само до неефективност на лечението, но и до образуване и подбор на устойчиви щамове на патогени. Рационалният избор на антимикробни лекарства за лечение на неусложнени NIMP е невъзможен без оценка на резистентни щамове в региона като цяло. Нашите изследвания заедно с Изследователския институт по антимикробна химиотерапия на Смоленска медицинска академия показаха, че основният причинител на амбулаторната ИМП в Москва при 300 пациенти е Е. coli - 72,5% от всички случаи на ИМП. В Москва има високо ниво на резистентност на Е. coli с NIMP към ко-тримоксазол - 28,7% и ампицилин - 39,1%, ниско ниво на резистентност към амоксицилин/клавуланат - 6,25%, нитрофурантоин - 0%, флуорохинолони - 6,25 %, цефуроксим - 6,25%, цефотаксим - 0%, фосфомицин - 0%. Тези данни за Москва не се различават съществено от международното проучване за антибиотична резистентност на щамове, причинители на неусложнени пикочни инфекции - ARESC, в което ние също взехме активно участие. По този начин, според две проучвания, фосфомицин, нитрофурантоин, флуорохинолони се препоръчват за емпирично лечение на неусложнени UTI в Русия.

Според проучвания, проведени в Русия от група британски учени, около 50% от всички медицински назначения в амбулаторната практика са погрешни. През 2004-2005г. проведохме фармакоепидемиологично проучване съвместно с организационно-методическия отдел по урология на Московския департамент по здравеопазване „Оценка на ефективността на лекарствената терапия при инфекции на пикочните пътища (ИПП) и хроничен бактериален простатит (ХБН)“.

Целта на проучването беше да се получат обективни данни за употребата на лекарства при лечение на неусложнена инфекция на пикочните пътища и хроничен бактериален простатит в различни клиники в Москва и да се оцени адекватното използване на тези лекарства от гледна точка на съвременната рационална фармакотерапия. Изследванията показват, че:

  • неусложнени и сложни форми на ИМП са еднакво често срещани - съответно 37,6% и 38,8%;
  • в Москва има високо ниво на резистентност към Е. coli, изолирано при пациенти с NIMP към ко-тримоксазол - 28,7% и ампицилин - 39,1%;
  • бактериологични изследвания на урина, секрети на простатата при тези пациенти се извършват само в 16% от случаите, докато на 92% от пациентите се предписват антимикробни лекарства.

    Фосфомицин остава избраното лекарство за лечение на NIMP днес.

    Продължителност на терапията. Курсът на лечение е от голямо значение. Тъй като или не завършваме лечението, или прегряваме и двете са лоши. Понастоящем се препоръчват кратки курсове на терапия за неусложнени ИМП: монодозна терапия с фосфомицин (Monural) - 3 g перорално, което има фармакоекономически предимства и води до намаляване на риска от нежелани странични ефекти. Поради масивността на заболяването, подобряването на качеството на лечението с NIMP засяга здравето на населението и икономиката на здравеопазването.

    Когато говорим за неусложнена инфекция на долните пикочни пътища, тогава говорим за остър цистит. При мъжете честотата на цистит е изключително ниска - 6-8 случая на 10 хиляди от мъжкото население.

    При жените на възраст 20-40 години честотата на заболяването е 25-35%. Около 30% от жените имат поне един случай на остър неусложнен цистит през живота си.

    Ешерихия коли е водещият етиологичен агент на остър неусложнен цистит. Способността на щамовете на Е. coli. за адхезия към клетките на уротелия, както и тяхната висока пролиферативна активност в урината, играят основна роля в патогенезата на остър неусложнен цистит. Е. coli се открива в приблизително 80-95% от случаите и S. saprophiticus в 5-19% от случаите. По този начин естеството на микрофлората, която причинява остър неусложнен цистит и спектърът на нейната антибактериална чувствителност в преобладаващото мнозинство от случаите е предсказуемо, което прави възможно отказването на посев на урина, когато пациентът има остър неусложнен цистит. За установяване на диагноза са достатъчни клинични симптоми и данни за анализ на урината. Винаги ли е необходим общ анализ на урината? В повечето случаи е необходимо. Въпреки че с характерната клинична картина на остър цистит можете да се справите и без него, само въз основа на историята и клиничните симптоми. Нуждая ли се от микробиологично изследване на урина, посявка на урина? Не, в повечето случаи на остър неусложнен цистит той не е необходим. Възможни ли са грешки при диагностицирането на остър цистит? И така, оплакванията, които са характерни за пациенти с остър цистит: болка в долната част на корема, болка, усещане за парене по време на уриниране, често уриниране на малки порции, мътна урина, нискостепенна телесна температура. Но с такива оплаквания имахме пациент с камък в горната част на десния уретер, пациент с тумор на пикочния мехур, пациент с вагинална киста. Възможно е да се допусне грешка при диагностицирането на остър цистит, но трябва да кажем, че тези грешки са много редки. Според някои източници честотата на такива грешки е по-малка от 5%.

    Насоки на Европейската и Американската урологична асоциация за лечение на NIMP, 2007 г.