Венозни усложнения при бременни жени

Венозните усложнения не са много познат термин за лекарите. В същото време точно така Международната класификация на болестите от 10-та ревизия (1992) [7] определя група заболявания при бременни жени с общия код O22. Те включват:

  • разширени вени на долните крайници (O22.0);
  • разширени вени на гениталните органи (O22.1);
  • тромбофлебит на повърхностни вени (O22.2);
  • дълбока венозна тромбоза (O22.3);
  • хемороиди (O22.4);
  • мозъчна венозна тромбоза (O22.5).

Както можете да видите, този списък не включва тромбоемболия на багажника или клоновете на белодробната артерия, които от наша гледна точка са най-важните венозни усложнения в акушерството. Белодробната емболия (PE) все още е водещата причина за майчините загуби в развитите страни [1, 5]. Съставителите на ICD-10, разбира се, знаеха това, но приписваха PE, наречен "акушерска емболия на кръвни съсиреци", на патология не на бременността, а на следродилния период и му беше присвоен код O88.2. До голяма степен това е оправдано, тъй като PE се появява много по-често след раждането, отколкото по време на бременност. Като цяло се смята, че рискът от дълбока венозна тромбоза (DVT) и PE, свързани с бременността, е около 5-10 пъти по-висок от този извън бременността, но максималният риск се проявява в следродилния период, когато тромбоемболизмът се появява 4-5 пъти по-често. Така че, ако разпространението на DVT по време на бременност е 3: 1000, то след раждането е 12-15: 1000 [1]. Според обобщените данни на световната литература, дадени от А.Д. Makatsaria et al. [5], честотата на тромбоемболичните усложнения в акушерството е 3-5 на 1000 раждания. Всичко това обаче не означава, че PE или тромбоза на клоните му не могат да се развият по време на бременност. За съжаление това се случва и често е фатално.
Според официалната статистика на Министерството на здравеопазването, в Украйна разпространението на всички форми на венозни усложнения при бременни жени през последните 10 години е 27,0-28,5: 1000, през 2009 г. - 28,1 [10].
В тази статия ще се спрем на най-честите и клинично значими варианти на венозни усложнения в акушерството - разширени вени и DVT/PE.
Разширените вени на долните крайници, от една страна, е една от "предимно женските" патологии, за появата на които бременността е важен рисков фактор. От друга страна, ходът на разширените вени на долните крайници се влияе неблагоприятно от физиологичните промени, присъщи на чисто бременността [1, 11, 14].
Прогресията на разширените вени и нейните клинични прояви по време на бременност се улеснява от:

  • намаляване на тонуса на венозната стена поради хиперпрогестеронемия;
  • повишаване на хидростатичното налягане във вените на долните крайници с 2-3 пъти поради хиперволемия и механична обструкция на венозния отток (компресия от матката на долната куха вена, повишено вътрекоремно налягане);
  • забавяне на притока на кръв във вените на долната половина на тялото;
  • повишена пропускливост на капилярите поради увеличаване на концентрацията на естроген в кръвта;
  • физиологична хиперкоагулация, присъща на втората половина на бременността;
  • значително увеличаване на теглото за кратък период от време.

Отвличайки вниманието накратко от основната тема на статията, като същевременно осъзнаваме, че читателите на това списание се интересуват професионално от здравето на жените в широк смисъл, бихме искали да обърнем внимание на относително новия проблем на хормонозависимата флебопатия. Както е известно сега, както естрогените, така и прогестеронът имат разнообразен ефект върху венозната стена, което в условия на излишък на хормони може да причини патологични прояви. В много кратко обяснение естрогените насърчават хипертрофия на средните и вътрешните вени, десквамация на ендотела и увеличават пропускливостта на базалната мембрана; прогестеронът причинява релаксация на миоцитите (т.е. понижава тонуса на съдовата стена), води до отваряне на артериовенозни шунтове, до повишаване на налягането в подкожната и вътрекожните вени и дори до появата на рефлукс в суралните вени, допринася за разграждането на колагеновите и еластичните влакна на стената на вената [2].
Съвременната международна класификация на хроничните заболявания на вените на долните крайници (1994), приета от съдови хирурзи, се основава на отчитане на клинични признаци, етиологични и анатомични особености, естеството на патофизиологичните (патофизиологични) нарушения и се нарича CEAP от първите букви на основните компоненти ... Клиничният раздел на CEAP идентифицира следните етапи на заболяването:
0 - няма симптоми на венозно заболяване при преглед и палпация;
1 - телеангиектазии или ретикуларни вени;
2 - разширени вени;
3 - оток;
4 - кожни промени (пигментация, венозна екзема, липодерматосклероза);
5 - горните кожни промени и излекувана язва;
6 - горните кожни промени и активна язва;
Според етиологията се различават вродена патология (Ес), първична (идиопатична) болест с неизвестна причина (Ер) и вторична - с известна причина (Es).
Венозната патология на долните крайници може да засегне повърхностни (As), дълбоки (Ad) и перфориращи (Ap) вени.
И накрая, патофизиологично, заболяването може да възникне с рефлукс (Pr) и обструкция (Po).
Всички тези елементи съставляват пълна диагноза, например: разширени вени С5EpAsPr.
От наша гледна точка за лекари от други специалности, които не са съдови хирурзи, такава класификация е много трудна. В същото време е невъзможно напълно да се откаже класификацията на разширените вени в акушерската практика, макар и само защото естеството и обемът на терапията зависят от стадия на заболяването.
Ние предлагаме в акушерската практика да се използва по-достъпна и проста класификация на разширените вени на долните крайници според степента на хронична венозна недостатъчност (Таблица 1), приета от XXI конгрес на хирурзите на Украйна (2005). При по-внимателно разглеждане се оказва, че всъщност отговаря на изискванията на клиничната част на класификацията CEAP.

  • Разширени вени, флебит
  • Затлъстяване
  • Артериална хипертония
  • Митрална стеноза
  • Предсърдно мъждене
  • Застойна сърдечна недостатъчност
  • Диабет
  • Нефротичен синдром
  • Остри и хронични белодробни заболявания
  • Системен лупус еритематозус и други системни заболявания на съединителната тъкан
  • Злокачествени новообразувания
  • Тромбофилия
  • Тромбоцитоза
  • Полицитемия

  • Почивка в леглото (обездвижване) за повече от 3 дни
  • Обща анестезия
  • Хирургични операции, особено дългосрочни
  • Предписване на естрогени
  • Цитостатична терапия
  • Нерационална инфузионна терапия
  • Лечение с лекарства, които повишават потенциала за кръвосъсирване
  • Антикоагулантна терапия (отскачаща тромбоза след отнемане)

  • Дехидратация
  • Травма
  • Пушене
  • Прекомерно използване на готварска сол и мазнини
  • Недостатъчен прием на калий и витамини
  • Генерализирана инфекция

Допълнителни рискови фактори в акушерството

  • Възраст над 35
  • Реална бременност> IV
  • Цезарово сечение
  • Хирургични процедури по време на раждане или следродилен период
  • Следродилно кървене
  • Кръвопреливане
  • Тромбоцитоза след цезарово сечение
  • Потискане на лактацията след раждането