ТЕКУЩОТО СЪСТОЯНИЕ НА ПРОБЛЕМА ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ПЕРФОРАТИВНАТА УЛТРА НА СТОМАХА И ДВОЙНАТА КОЛОНА -

J.Y. Лауетал. (2011) проведоха мета-анализ на 93 проучвания за лечение на усложнена пептична язва. Те открили, че честотата на перфорираната язва е 3,8-14 на 100 000 население. Смъртността след операция варира от 15,5 до 31%, средно 23,5% [34]. В изследване на А. Wysockietal. (2011) анализира честотата на перфорирана язва на територията на Краков през 1962-2006. Установено е, че през годините честотата на перфорирана язва не е претърпяла статистически значими промени, делът на жените сред всички пациенти се е увеличил, а средната възраст на пациентите също се е увеличила [50]. К. Торсенетал. (2013) по време на ретроспективно проучване, което включва периода от 2001 до 2010 г., установява, че честотата на перфорирана язва и смъртността при тази патология не са склонни да намаляват [46].

В същото време през последните десет години в редица развити страни по света се наблюдават прогресивни промени в общата картина на острите заболявания на храносмилателния тракт, водещи до спешна хоспитализация, докато се наблюдава намаляване на смъртността [ 27]. M. Hermansson et al. (2009) отбелязват намаляване на броя на усложненията на язвената болест в Швеция след появата на инхибиторите на протонната помпа на пазара [27].

Напоследък се наблюдава увеличаване на броя на сложните язви, свързани с употребата на НСПВС. Сред всички усложнения на язвената болест, индуцираните от НСПВС язви представляват до 50% [29].

В момента се използват различни хирургични тактики при хирургично лечение на пациенти с перфорирана язва в различни клинични ситуации. Показанията за различни операции при перфорирани язви, изборът на техните методи и техники все още са обект на дискусия [4; 14]. Най-радикалният метод за хирургично лечение на пациенти с перфорирана язва все още се счита за резекция на стомаха и по двата метода на Billroth, която се извършва в различни модификации, включително в комбинация с ваготомия [3; 4; единадесет]. К. Kuwabaraetal. (2011) доказва в своето проучване, въз основа на мета-анализ на данни от 699 медицински центъра, че при пациенти в напреднала възраст, без анемични симптоми и с продължителност на заболяването по-малко от 24 часа, непосредствените следоперативни резултати от зашиване на перфорирана язва и стомашната резекция е сравнима [31]. период, 15-30% от пациентите след тази операция развиват различни патологични синдроми, често водещи до инвалидност, а при 1/2 от пациентите синдромите след гастро-резекция се комбинират помежду си [1].

В момента много изследователи провеждат изследвания, насочени към оптимизиране на техниката на зашиване на перфорирани язви на стомаха и дванадесетопръстника. Технически най-трудният аспект на лапароскопското почистване на перфорацията е интракорпоралният шев, който изисква специфични умения от хирурга [37; 39]. За да се опрости процеса на зашиване, беше предложено да се използват специални устройства - U-clip®, което позволява да се намали времето за работа и да се направи шевът по-надежден [26]. Освен това, за да се намали хирургичната травма, в момента започва използването на единичен лапароскопски подход за зашиване на перфорирана язва [19].

Също така се проучва възможността за използване на синтетични материали за покриване на дефекта. В пилотно проучване на J.O. Mariettaetal. (2009) пластир, направен от абсорбиращ лактид-гликолид-капролактон материал, е използван за покриване на перфорирания дефект. В резултат беше установено, че тази техника за покриване на перфориран дефект не е придружена от усложнения, след 2 седмици лигавицата се регенерира и след 8 седмици на мускулния слой [37].

Друга обещаваща област на лечение на перфорирана язва е БЕЛЕЖКИ. Експериментални проучвания потвърдиха, че тази хирургическа интервенция е сравнима с лапароскопската перфорация, но е придружена от значително по-ниско ниво на частично напрежение на въглеродния диоксид в кръвта по време на операцията и в ранния следоперативен период, което е от основно значение при пациенти с хронични заболявания [39]. E.A. Boninetal. (2012) проведоха ретроспективно проучване, чиято цел беше: да се установи каква част от пациентите с перфорирана язва могат да бъдат оперирани с помощта на технологии NOTES. Оценени са размерите на перфорацията, техниката на извършената операция и наличието на противопоказания за лапароскопия. Авторите установяват, че 52% от пациентите са потенциални кандидати за транслуминална интервенция [17]. J. Bingereretal. (2013) съобщават резултатите от лапароскопски асистирано БЕЛЕЖКИ затваряне на перфорирана язва при 4 пациенти. Авторът посочва, че тази хирургична интервенция, след подобряване на техниката, може да се превърне в метод на избор при пациенти в напреднала и старческа възраст и при пациенти с тежка съпътстваща патология [16].

Досега методът на консервативно лечение на перфорирана язва не е загубил своята значимост. През 1946 г. Х. Тейлър за първи път съобщава за опита си от консервативно лечение на 28 пациенти с перфорирана язва. Методът може да се приложи рано и се състои от въвеждане на назогастрална сонда с аспирация на стомашно съдържимо на всеки 30 минути. Това направи възможно постигането на пълно излекуване при 24 пациенти. Понастоящем, освен аспирация на стомашно съдържимо през назогастрална сонда, методът на Тейлър включва антибиотици и антисекреторна терапия, но показанията за употребата му остават обект на дискусия [45]. В. Даскалескуетал. (2006) смятат, че този метод може да бъде ефективен при пациенти с кратка продължителност на заболяването и малък обем пневмоперитонеум. Използвайки тази техника, те са лекували 64 пациенти, което е било ефективно в 89% от случаите [20]. В изследване на T. Oidaetal. (2012) установяват, че извършването на перкутанен коремен дренаж повишава ефективността на метода на Тейлър [42]. Също така се смята, че консервативното лечение на перфорирана язва е възможно при възрастни и сенилни пациенти с тежка съпътстваща патология и висок риск от операция [33].

Понастоящем лекарственото потискане на стомашната секреция се счита за важна част от лечението на пациенти с перфорирана язва, тъй като зашиването е насочено само към елиминиране на усложнението и не засяга патологичния процес, причинил перфорацията [5]. Отбелязва се, че в всички видове операции, резултатите от хирургично лечение на перфорирана язва позволяват значително да се подобри ефективното изкореняване на хеликобактерпилори (HP) .Лечението на хеликобактерпилори инфекция в момента е стандартизирано по комбинация от лекарства, техните дози и продължителност на курса. Той се основава на алгоритми, разработени под егидата на Европейската група за изследване на инфекциите. Тези препоръки се наричат ​​Маастрихт. Като показател за оптималния режим на лечение, всички препоръки от Маастрихт призовават за 80% премахване на HP [35; 36]. Този постоянно висок процент на убиване на микроорганизми трябва да бъде лесно възпроизводим, когато се третира в различни популации и различни региони и държави.

Според международните данни резистентността на HP към амоксицилин е или 0, или по-малка от 1%. Също толкова рядко се среща резистентността към тетрациклин, която изобщо не е описана в много страни [38]. Рискът от развитие на резистентност към кларитромицин е свързан с честотата на приложение на макролиди в тази популация. Данните за ефекта на резистентността към кларитромицин върху резултатите от ерадикационната терапия също са различни. Максимумът на описаните ефекти е както следва: 87,8% от ликвидирането на HP при наличие на чувствителни щамове, 18,3% при наличие на устойчиви щамове [38]. Броят на щамовете на HP, устойчиви на метронидазол в Европа и САЩ варира от 20 до 40% [38]. Наблюдение през 1996-2001 Динамиката на резистентност към метронидазол, кларитромицин и амоксицилин в щамове на HP, изолирани в Москва, показва, че при възрастното население нивото на първична устойчивост на HP към метронидазол още през 1996 г. надвишава средния европейски показател (25,5%) и възлиза на 36,1%. През целия 1996-1999г. се наблюдава увеличение на броя на първично резистентните щамове на HP до метронидазол и след това той не е открит. Не са установени резистентни на кларитромицин щамове. Относителното увеличение на броя на HP щамове, предимно резистентни към кларитромицин, сред възрастното население за първата година на наблюдение е 8%, за втората - 6.4%, за третата - 2.7%. През 2000 г. нивото на съпротива леко намалява: ако през 1999 г. е 17,1%, то през 2000 г. е 16,6%. През 2001 г. се наблюдава явна тенденция към намаляване на този показател (13,8%). През 2005 г. в Москва броят на щамовете, устойчиви на метронидазол при възрастни, е 54,8%, на кларитромицин - 19,3% [9]. В същото време при анализ на щамовете HP, получени от индивиди, живеещи в различни градове на Руската федерация, бяха разкрити значителни разлики до пълното отсъствие на щамове, устойчиви на кларитромицин [9]. Екстремното разпространение на устойчиви на метронидазол щамове значително ограничава употребата на този антибактериален агент. Така че, според V. Ivashkin et al., В контролирано проучване схемата "инхибитор на протонната помпа, амоксицилин, метронидазол" е била успешна само в 30% от случаите [7].

Висок процент на унищожаване на НР се осигурява не само от антибактериалните компоненти на режима на лечение, но и от инхибиторите на протонната помпа. Без инхибитор на протонната помпа, когато само 2 от същите антибиотици се използват в същите дози, ерадикацията на HP се намалява с 20-50%. Именно инхибиторите на протонната помпа служат като основни лекарства на схемата, осигурявайки чрез мощното потискане на стомашната секреция благоприятни условия за осъществяване на действието на антибиотиците [9]. Редица проучвания са доказали ефективността на стандартната тройна терапия, дори с продължителността й от 7 дни. И така, в работата на V. Pasechnikov et al. (2004) пациенти с обостряне на язва на дванадесетопръстника (92 души) са получавали стандартна тройна терапия в продължение на 7 дни: омепразол в комбинация с амоксицилин и кларитромицин в стандартни дози. След това беше проведено рандомизиране: пациенти от 1-ва група продължиха да получават омепразол още 2 седмици; Пациентите от група 2 не са получавали лечение. Ерадикацията на HP е била успешна при 84,2% от пациентите в първата група, във втората - 82,2%. Взема се предвид, че зарастването на язва е постигнато при 91,5% от пациентите, които са получавали монотерапия с мепразол след курс на антихеликобактер, и при 93,3% от пациентите, които са получили само едноседмичен курс на ерадикационна терапия и без допълнително лечение. Това индиректно показва ефективността на курса против хеликобактер [13].

Правят се различни опити за подобряване на ефективността на стандартната тройна терапия. По този начин има доказателства, че комбинацията от антихеликобактерния режим с пробиотик води до увеличаване на скоростта на ерадикация на НР и намалява честотата на нежеланите събития [21]. В проучване с добавяне на пребиотикалактулоза към режима на тройна терапия: омепразол в комбинация с амоксицилин и кларитромицин ерадикация на HP е постигната в 85% от случаите. В групата пациенти, които не са получавали пребиотика, степента на ерадикация е 90% (разликата не е статистически значима). Беше отбелязано, че лактулозата не допринася за увеличаване на ерадикацията на HP, но намалява честотата на нарушения на изпражненията и метеоризъм [10]. Най-разумният начин за увеличаване на ефективността на стандартната тройна терапия е да се увеличи нейната продължителност до 14 дни [23].

Като терапия от трета линия, препоръките от Маастрихт III поставят тройна терапия с представител на рифамицини (рифабутин) и хинолони (левофлоксацин). В допълнение, вероятността от образуване на HP устойчивост към рифабутин е много ниска [38]. Препоръки III от Маастрихт настояват за внимателното предписване на този антибиотик, тъй като широкото му използване може да доведе до избора на резистентни щамове на микобактерии [36].

Също така, сега се обръща много голямо внимание на новата схема за ликвидиране на НР - последователна терапия. Курсът на последователна терапия отнема 10 дни: през първите 5 дни се предписва инхибитор на протонната помпа в стандартна доза два пъти дневно в комбинация с амоксицилин; след това за още 5 дни - инхибитор на протонната помпа в стандартна доза два пъти дневно в комбинация с кларитромицин и тинидазол. В проучване на VairaD. етал. (2007) с последователна терапия, ликвидирането на HP е било 91 спрямо 78% в групата за сравнение (10-дневна стандартна тройна терапия). В групата пациенти, заразени с резистентни към кларитромицин щамове, тази цифра достига 89 срещу 29% [48].

Изследване на дългосрочните резултати от зашиване на перфорация при 363 пациенти показва, че 1 година след операцията с последващо изкореняване на НР, от 65 пациенти, рецидив на язва е възникнал при 51 (78,4%), необходимостта от по-нататъшни операции възниква при 21,5% от пациентите [4].

Има и други данни. В резултат на метаанализа, извършен от C.S. Вонгетал. (2013) доказаха, че ерадикационната терапия значително намалява риска от рецидив на пептична язва в рамките на една година при пациенти след зашиване на перфорирана язва [49]. P. Tomtitchongetal. (2012) отбелязва, че в групата пациенти, получаващи пълноценна ерадикационна терапия, се наблюдава рецидив на язвена болест през годината при 5,2% срещу 35,2% в групата на пациентите, които са получавали само антисекреторни лекарства в ранния следоперативен период без предписване антибиотици [47].

Рецензенти:

Kukosh M.V., доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедра по факултетска хирургия, Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование "Държавна медицинска академия в Нижни Новгород", Нижни Новгород.

Мухин А.В., д.м.н., професор, ръководител на катедра по хирургия, FPKV, Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование "Държавна медицинска академия в Нижни Новгород", Нижни Новгород.