Съвременни подходи за лечение на заболявания на стомашно-чревния тракт

Обобщение. Материали на доклади от Международната научно-практическа конференция "Дни на гастроентерологията в Киев"

Един от първите на конференцията обсъди въпроса за киселинно-супресивната терапия за стомашно-чревния трактЕзофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), представена от доцент, Катедра по вътрешни болести, Национален медицински университет. А.А. Богомолец Владимир Чернявски. Според международни данни, киселини и други прояви на ГЕРБ, понастоящем най-често срещани сред населението на различни страни (до 48%), водят не само до нарушаване на качеството на живот на пациентите, но и до повишен риск от аденокарцином на хранопровода.

Причините и условията за възникване на ГЕРБ във всеки отделен случай са строго индивидуалнинас. Въз основа на съвременните представи за болестта, дори в типичните случаи, все още няма реална възможност да се излекува ГЕРБ веднъж завинаги. В тази връзка в медицинската практика се използва предимно дългосрочна патогенетична терапия, насочена към намаляване на агресивните ефекти на киселината-пептичен фактор върху лигавицата на хранопровода.

Според В. Чернявски, вътрешната клинична практика се характеризира с неоправдана полифармация при лечението на пациенти с ГЕРБ, често се използва стратегия за засилване, стратегията за спускане се тълкува погрешно.

Пациентите с тежки симптоми на ГЕРБ на фона на обективно установено нарушение на двигателно-евакуационната функция на стомаха показват диференцирано използване на прокинетиката. Въпреки това, в повечето случаи терапията за подтискане на киселини е оптимална и най-оправдана.

Преди повече от 10 години превъзходството на ИПП над блокерите на Н2-хистаминовите рецептори беше надеждно доказано както в скоростта на облекчаване на симптомите, така и в крайния клиничен резултат, толерантността към лечението и профила на лекарственото взаимодействие. Данните, базирани на доказателства, според лектора показват, че ИПП при киселинно-зависими заболявания ефективно облекчават симптомите и насърчават зарастването на дефект в лигавицата на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника до края на курса на лечение.

Пациентите с рефлуксен езофагит са показани за лечение на ИПП в продължение на 4–12 седмици. В този случай трябва да се вземат предвид нюансите на антисекреторната терапия. Първо, оптимално е да се използват ИПП веднъж дневно, 0,5-1 часа преди хранене - този начин на приложение осигурява максимален антисекреторен ефект и намалява вероятността от лекарствено взаимодействие с храната. Второ, за пациенти с неерозивен ГЕРБ е приемлив кратък курс или терапия „при поискване“, докато симптомите отшумят. Трето, трябва да се вземе предвид необходимостта от предписване на лекарства на база цена/качество. Според В. Чернявски, докато пациентът трябва да купува лекарства в Украйна за своя сметка, въпросът за цената на лечението ще остане актуален. Предпочитание трябва да се дава на евтини лекарства с доказана (за предпочитане в една от развитите страни на Европейския съюз) биоеквивалентност.

Днес, с отрицателен опит с генеричните лекарства от омепразол, много лекари избягват ежедневното му приложение на пациенти. С появата на висококачествени и доказани лекарства, произведени в Европа, по-специално Loseprazole ® (PRO.MED.CS Praha as, Чехия), честотата на предписване на омепразол при пациенти с киселини и други прояви на ГЕРБ се е увеличила значително. Киселинно-инхибиращият ефект на лекарството е очакван и доста изразен. Според лектора оздравяването на лигавични дефекти при рефлуксен езофагит степен А е отбелязано при 93%, степен В - при 87% от пациентите (n = 60) в рамките на 1 месец от употребата на наркотици.

Според международните подходи за лечение на пациенти с езофагит, след излекуване на ерозиите е необходимо продължително лечение с ИПП (ако те са клинично ефективни), тъй като рецидивите са характерни след прекратяване на лекарствената терапия. В същото време почти 80% от пациентите с рецидив на заболяването след 6-12 месеца разкриват езофагит. Поради това се препоръчва продължителна, ежедневна терапия с ИПП с най-ниската ефективна доза въз основа на контрола на симптомите. Не се препоръчва преминаването (стъпка надолу) към лечение с H2-хистаминови рецепторни блокери или антиациди.

Важен компонент на успешното лечение е модификацията на начина на живот (избягване употребата на храни и лекарства, които насърчават рефлукса - алкохол, кафе, мазни храни, теофилин, антихолинергици и др.), Както и лечение на съпътстваща патология.

V. Chernyavsky също отбелязва ефективността на употребата на урсодезоксихолева киселина (UDCA) за дуоденогастроезофагеален рефлукс, който според многобройни проучвания се наблюдава при 5–20% от пациентите с ГЕРБ. Патогенезата на заболяването се основава на увреждащия ефект на панкреатичните ензими и жлъчните киселини върху лигавицата на хранопровода, което води до разрушаване на муциновата бариера. Освен това хидрофобните жлъчни киселини увреждат мембраните на епителните клетки, в резултат на което клетките стават по-чувствителни към въздействието на солната киселина и пепсина. Съществува мнение, че наличието на дуоденално съдържание в рефлуксат може да е причина за по-тежък ход на ГЕРБ и развитието на усложнения на заболявания (хранопровод на Барет, аденокарцином на хранопровода).

Под въздействието на UDCA, съдържащите се в рефлуксата жлъчни киселини се трансформират във водоразтворима форма, която по-малко дразни лигавицата на стомаха и хранопровода. В случай на "алкален" гастроезофагеален рефлукс, се препоръчва прием на UDCA 250 mg 2 пъти дневно в продължение на 8 седмици.

По - подробен доклад за новите възможности за използване на UDCA в клиничната практика беше представен от Юрий Степанов, и около. Директор на държавната институция "Институт по гастроентерология на Националната академия на медицинските науки на Украйна", професор, ръководител на катедрата по гастроентерология и терапия на Днепропетровската медицинска академия, който отбеляза, че UDCA заема достойно място в списъка на съвременните хепатопротектори, напълно отговарящ на изискванията, пред които е изправен лекар при решаване на проблеми при лечение на чернодробни заболявания, а именно:

защита на хепатоцита от разрушаване;
нормализиране на функционирането на хепатоцитите;
ограничаване на мастната дегенерация;
намаляване на тежестта на възпалението;
сдържане на фиброза;
намаляване на клиничните прояви на чернодробна цироза (портална хипертония, енцефалопатия);
подобряване на благосъстоянието на пациента: намаляване на тежестта на болката и тежестта в хипохондрия, астения, жълтеница, оригване, повръщане и др.

В експеримент върху клетъчни култури, както и в хода на клинични проучвания при заболявания, придружени от синдром на цитолиза, е доказан цитопротективният ефект на UDCA върху хепатоцитите, еритроцитите и клетките на стомашната лигавица поради възможността за включване на киселина в мембраните от тези клетки.

Ю. Степанов се фокусира върху широкото използване на UDCA Ursosan в клиничната практика (PRO MED.CS Praha a.s., Чехия). Поради своето антихолестатично, хипохолестеролемично и литолитично действие, лекарството е ефективно за предотвратяване и лечение на хепатобилиарни заболявания и техните усложнения. Лекторът отбеляза важността на предотвратяването на жлъчнокаменната болест в началния етап - жлъчна утайка. Използването на UDCA на този етап избягва образуването на холестеролни камъни в жлъчния мехур (GB). Въпреки това, дори и с тяхното присъствие, приемането на UDCA ви позволява да премахнете усложнения като възпаление и язви под налягане на стената на жлъчния мехур, рак на жлъчния мехур. Този ефект се постига поради значителна промяна в състава на жлъчката спрямо нейните неагресивни хидрофилни компоненти (до 50%) в резултат на курса на лечение с UDCA. Друг важен ефект от UDCA терапията е намаляването на нивата на холестерола в кръвта.

Широкият спектър на действие на UDCA, както и многобройните международни и местни проучвания, представени в доклада, потвърждават многостранния (цитопротективен, хепатопротективен, антиоксидантен, хипохолестеролемичен, литолитичен, антихолестатичен, антифибротичен, имуномодулиращ, регулиращ апоптозата) терапевтичен ефект на Ursosan.

Тематичният клиничен проблем, според лектора, остава апоптоза, произтичаща от вирусна, автоимунно, мастно, токсично, генетично увреждане на черния дроб. Според съвременната концепция интензивната клетъчна смърт провокира развитието на фиброза. UDCA лекарства намаляват тежестта на апоптоза.

Съвременното управление на пациенти с вирусен хепатит (VH) също предвижда използването на хепатопротектори като адювантна терапия. Проучвания на руски клиницисти показват увеличение на броя на случаите на пълна стабилна ремисия (PSR) при пациенти с хронична HCV по време на терапия с интерферон и лечение с Ursosan. По този начин, след 3-5 години след лечението, почти 60% от децата съобщават за PAD (в сравнение с 40% от децата, които са получавали монотерапия с интерферон). При възрастни, приемали Ursosan, случаите на SDS са съответно с 10% по-високи (Reizis A.R. et al., 2004).

Употребата на лекарството Ursosan също е ефективна в сравнение с приложението на силимарин при деца с автоимунен хепатит като екстраинтестинална проява на улцерозен колит (UC). Курсът на лечение с това лекарство позволи да се нормализира нивото на аланинаминотрансфераза при 45%, за да се намали нейното ниво с 2–5 пъти - при 55% от пациентите, докато обостряне на NUC се наблюдава само при 8% от децата. В групата на децата, приемащи силимарин, показателите са 13; Съответно 28 и 100% (Reisis A.R. et al., 2004).

Както отбеляза лекторът, днес състоянието на функционалната хипербилирубинемия остава несигурно за практикуващите. Следователно, освен че се посочва наличието на синдром на Gilbert, е трудно да се помогне на пациента. Добре известно е, че състоянието на функционална хипербилирубинемия води до появата на жлъчни дискинезии, холелитиаза. В това отношение новите данни са обнадеждаващи, което предполага, че употребата на лекарството Ursosan при синдрома на Gilbert има терапевтичен и профилактичен ефект (Reizis A.R., 2007).

Ю. Степанов акцентира и върху значението на използването на UDCA, когато пациентите с ГЕРБ имат горчив вкус в устата - един от симптомите на двоен рефлукс.

Той също така демонстрира данни за защитната роля на UDCA в превенцията на чревна дисплазия и колоректален аденокарцином. По този начин при пациенти с слабо диференцирана дисплазия, които са приемали UDCA в продължение на 2 години, не е имало влошаване на състоянието им, докато при 22,2% от пациентите, които не са приемали UDCA, дисплазията е прогресирала до необходимостта от колектомия (Sjoguvist U. et al., 2004).

Ю. Степанов предположи, че съдбата на основни фосфолипиди очаква лекарствата на UDCA, които с появата на нови данни започват да се използват не само като хепатопротектори, но и като незаменими компоненти на терапията в кардиологията. Лекторът представи данните от изследването на използването на UDCA като кардиопротектор при реперфузионно увреждане на миокарда, проведено върху плъхове Wistar. Когато коронарната артерия се запуши за 30 минути в групата, използвайки UDCA при 40 mg/kg телесно тегло 180 минути преди оклузията, освобождаването на цитохром С в цитозола се наблюдава при 4,8% от плъховете, докато в контролната група този показател е 11,8%. Зоната на некроза и апоптоза на миокарда е открита съответно при 22,1 и 46,4% от плъховете (Rajesh K.J. et al., 2005).

По този начин днес UDCA се счита за универсален цитопротектор. Според лектора тази концепция ще бъде потвърдена в многобройни изследвания в близко бъдеще.

Той завърши речта си с думите на S. Benedetti (2005): „Пътят, който минахме от концепцията за урсодезоксихолевата киселина като антихолестатичен агент до сегашното разбиране за дълбоките имуномодулиращи, антиапоптотични и други многостранни механизми на нейното действие е един от най-впечатляващите в съвременната фармакология ”.

Юлия Ермолова,
снимка Сергей Бек