Съвременни методи за хирургично лечение на неремонтирани дистални тибиофибуларни разкъсвания

Статии. Работа със съдържание

Преглед на минали събития

Съвременни методи за хирургично лечение на непоправени руптури на връзките на дисталната тибиофибуларна става

И ЗА. ПАНКОВ, Р.З. САЛИХОВ, В.Р. НАГМАТУЛЛИН

Републиканска клинична болница на Министерството на здравеопазването на Република Татарстан, 420064, Казан, Оренбург Тракт, 138

Панков Игор Олегович - доктор на медицинските науки, професор, главен изследовател на изследователския отдел, ръководител на Клиниката по травматология и ортопедия, тел. (843) 279-41-11, e-mail: [имейл защитен]

Салихов Рамил Заудатович - доктор на катедра по ортопедия No1, тел. + 7-917-185-18-18, e-mail: [имейл защитен]

Нагматулин Владислав Рустемович - доктор на катедра по ортопедия No2, тел. + 7-917-901-19-85, e-mail: [имейл защитен]

Пронационните еверзионни фрактури на дисталната ставна част на костите на крака са един от най-често срещаните видове увреждания на глезенната става. Характерна особеност на такива фрактури е частично или пълно увреждане на връзките на дисталната тибиофибуларна става. Статията представя и обосновава проблема за лечение на невъзстановени руптури на дисталната тибиофибуларна синдесмоза. Показани са особеностите на транскостната остеосинтеза с устройства за външно фиксиране с телена пръчка при лечението на пациенти. Анализът на резултатите от лечението при 44 пациенти с този тип увреждане.

Ключови думи: глезенна става, хронично увреждане на дисталната тибиофибуларна синдесмоза, транскосна остеосинтеза, апарат за външно фиксиране.

I.O. ПАНКОВ, Р.З. САЛИХОВ, В.Р. НАГМАТУЛЛИН

Републиканска клинична болница на Министерството на здравеопазването на Република Татарстан, 138 Оренбургски тракт, Казан, Руска федерация, 420064

Съвременни техники за хирургично лечение на старите увреждания на дисталната тибио-фибуларна синдесмоза

Панков И.О. - D. Med. Д.т.н., професор, главен изследовател на научно-изследователския отдел, ръководител на клиниката по травматология и ортопедия, тел.: (843) 279-41-11, + 7-987-296-31-40, e-mail: [ имейл защитен]

Салихов Р.З. - доктор по ортопедично отделение No1, тел.: + 7-917-185-18-18, + 7-917-186-40-34, e-mail: [имейл защитен]

Нагматулин В.Р. - доктор на Ортопедично отделение No2, тел. + 7-917-901-19-85, e-mail: [имейл защитен]

Пронационално-еверзионните фрактури на дисталния тибиален ставен отдел са сред най-често срещаните видове наранявания. Това нараняване обикновено е придружено от частично или пълно увреждане на дисталната тибио-фибуларна синдесмоза. В тази статия е показан проблемът с лечението на фрактури на дисталния ставен край на осите cruris и стари увреждания на дисталната тибио-фибуларна синдесмоза. Характеристиките на трансосеосната остеосинтеза с използване на апарат за външно фиксиране при пациенти с тези фрактури са показани в тази статия. Анализира се лечението на 44 пациенти със стари увреждания на дисталната тибио-фибуларна синдесмоза.

Ключови думи: глезенна става, стари увреждания на дисталната тибио-фибуларна синдесмоза, трансосеос остеосинтеза, апарат за външна фиксация.

Въведение

Лечението на последствията от тежки фрактури на дисталната ставна част на костите на крака е един от най-належащите проблеми на съвременната травматология. Различните усложнения и незадоволителните резултати от лечението при такива фрактури достигат 20% или повече [1, 2]. Най-честите усложнения, които значително нарушават функцията на долния крайник и често са причина за инвалидност, са развитието на тежка деформираща артроза и персистиращи контрактури на глезенната става [3-6]. Усложненията обикновено са свързани с грешки в диагностиката и лечението на фрактури. В същото време в повечето случаи увреждането на дисталната тибиофибуларна синдесмоза не се открива и не се обръща необходимото внимание на особеностите на фрактурите на външната малеола (фибула) при пронационно-еверзионни фрактури. Грешките при диагностицирането на увреждане на дисталната тибиофибуларна синдесмоза, рецидиви на прекомерна диастаза в тибиофибуларната става по време на лечението, като правило, водят до едно от най-честите и сериозни усложнения - хронични неремонтирани руптури на тибиофибуларната синдесмоза, значително увреждащи функцията както на глезенната става, така и на целия долен крайник вкл. и подлежащи на консолидиране на фрактури на глезена. Всичко казано по-горе определя значението на изследователския проблем.

Материали и методи за изследване

В клиниката по травматология и ортопедия на Републиканската клинична болница през 2000-2013г. Лекувани са 44 пациенти с непоправени разкъсвания на дисталната тибиофибуларна става, слети и слети пронационно-еверзионни фрактури на дисталната ставна част на костите на крака, в повечето случаи с постигнатото намаляване на фрактурите на глезена. Диагнозата на нараняванията се основава на данните от анамнезата, както и клинични и рентгенологични (включително данни от рентгеново компютърно и магнитно резонансно изследване) на пациенти.

Основните оплаквания на пациентите са различна интензивност на болката по време на ходене и натоварване в областта на нараняване, ограничаване на движенията в глезенната става, които определят значителни дисфункции на долния крайник. При клиничен преглед обикновено се установява лек оток в глезенната става, болка при палпация в дисталната тибиофибуларна става. Трябва да се отбележи, че в повечето случаи рентгеновото изследване на глезенната става в две стандартни проекции не дава ясна картина на увреждането на синдесмозата. В такива случаи е необходимо да се извърши допълнително изследване на двете стави в сравнение с обръщането на двата крака навътре по размера на усукване на дисталните части на крака (25-30°); рентгеновите снимки в посочената проекция при наличие на клинични прояви показват ясна картина на увреждане.

Целта на хирургичното лечение е да се премахне излишната диастаза в тибиофибуларната става с възстановяване на анатомията на увредената глезенна става. В този случай транскостната остеосинтеза според G.A. Ilizarov е най-оптималният и щадящ метод за хирургично лечение на хронични разкъсвания на дисталните тибиофибуларни синдесмозни връзки. Техниките на транскозната остеосинтеза осигуряват възстановяване на конгруентността на ставните повърхности на костите, корекция (ако е необходимо) на позицията на фрагментите по време на лечението, стабилна фиксация за периода на консолидация на костни фрагменти и сливане на капсулно-лигаментния апарат на глезенната става.

В клиниката по травматология и ортопедия на центъра, оригинални оформления на устройства за външно фиксиране на пръти и спици, базирани на метода на G.A. Ilizarov за хронични наранявания на тибиофибуларната синдесмоза, както и техника за отстраняване на артикулационни разкъсвания, осигуряваща възстановяване на анатомията на глезенната става.

Методология презкостна остеосинтеза в случай на невъзстановени разкъсвания на дисталната тибиофибуларна става

Техниката на транскозната остеосинтеза се състои в налагането на пръчковиден или теленен апарат за външно фиксиране, затворено (безкръвно) елиминиране на излишната диастаза в тибиофибуларната става чрез взаимно сближаване на пищяла в опорите на апарата. Разположението на апарата за външно фиксиране е подобно на това при пронационно-еверзионни фрактури на дисталната ставна част на костите на крака. Особеностите на оформлението на устройството за външно фиксиране са инсталирането на опората на подвижния редукционен възел от страна на фибулата върху пръстеновидната опора на устройството посредством резбовани пръти със скоби с възможност за движение в три равнини, както и като възможност за затворено, щадящо елиминиране на излишната диастаза в тибиофибуларната става (фиг. 1).

Фигура: един.

Разположение на апарата за външна фиксация при хронични наранявания на дисталната тибиофибуларна синдесмоза.

За тази цел два винта на Shants се вкарват в пищяла на границата на метадиафизарната част от медиалната страна във фронталната и наклонената равнина, подобен винт на Shants се вкарва отвън в костта на петата, които са фиксирани в скоби на пръстеновидни и полукръгли опори на апарата за външно фиксиране ... Чрез придвижване по винтовите пръти се премахва остатъчното изместване на стъпалото навън и се създават условия за премахване на излишната диастаза в тибиофибуларната става. За тази цел се вкарва игла през външния глезен на нивото на горната граница на синдесмозата с акцент отзад напред или се вкарва винтова пръчка на Shants, която е фиксирана в опората на подвижната редукция мерна единица. Чрез преместване на опората на подвижния възел по дължината на пръчките в дистална посока се постига елиминиране на остатъчното изместване на фибулата по дължината, което в някои случаи има остатъчно изместване на фибулата по дължината, докато фибулата е инсталиран коаксиално с пищяла и по този начин се създават условия за елиминиране на разкъсването на тибиофибуларната синдесмоза. Прекомерната диастаза в тибиофибуларната става се елиминира чрез движения по иглата или винта на Шанц в опората на репозиционния възел. Операцията се завършва с контролни рентгенографии на глезенните стави на оперираните и контралатералните крайници във фронтални и странични проекции. Общият период на лечение в устройството е 8 седмици. В същото време, като се вземе предвид постигнатото намаляване и стабилно фиксиране на увредената зона, за 2-3 седмици след операцията е възможно да се премахне винтовата пръчка на Shants, вмъкната в петата на костта с частично демонтиране на апарата с цел започване на ранни активни движения в глезенната става, което е предотвратяване на развитието на скованост и възможна деформираща артроза на ставата.

Фигура: 2.

Рентгенография на пациент В., роден през 1964 г., и/b № 3050 с неремонтирано хронично увреждане на дясната дистална тибиофибуларна синдесмоза (а - преди операция, б - по време на лечението в апарата, в и г - резултат от лечението - възстановяване на анатомия на глезенната става).

Резултати от лечението и тяхното обсъждане

Проучихме резултатите от лечението на 44 пациенти с неремонтирани разкъсвания на дисталните тибиофибуларни ставни връзки, сраствания и акретни пронационно-еверзионни фрактури на дисталната артикуларна част на костите на крака, лекувани в клиниката на Травматологичния център през 2000-2013; периодите на наблюдение варират от 1 до 14 години. Резултатите бяха оценени въз основа на данните от клиничното и рентгенологично изследване на пациентите.

Използваната от нас сложна система за оценка на резултатите от лечението включва следните параметри: болка (отсъствие, присъствие, степен на интензивност), способност за ходене, натоварване на крайника, активност на пациента с възстановяване на обичайния начин на живот, възстановяване или увреждане (което беше разкрито въз основа на данните от историята); болка при палпация и извършване на активни и пасивни движения в глезенната става, деформация, състояние на мускулите на бедрото и подбедрицата (наличие или липса на атрофия), възстановяване на оста на крайника, локални съдови нарушения (липса или наличие на оток), резултатите от измерване на движение в глезенната става в градуси, възстановяване на сводовете на стъпалото. Рентгеновото изследване на увредения глезен в сравнение с интактната става оценява качеството на редукция с възстановяване на анатомията на дисталната тибиофибуларна става, състоянието на рентгеновото ставно пространство на глезенната става и отсъствието или наличието на остеопороза. Резултатите от лечението са показани в табл. един.

маса 1.

Резултати от хирургично лечение на хронични лезии на дисталната тибиофибуларна синдесмоза