Съвременни методи за индукция на овулация при лечение на безплодие, част 8

С нарастването на фоликула и увеличаването на концентрацията на естрадиол се създават предпоставките за освобождаване на овулаторната част на LH от хипофизната жлеза. Този пик в LH, който се появява преди даването на hCG, се нарича преждевременен пик на LH или "паразитен" пик на LH.

За малките фоликули преждевременният пик на LH не е клинично значим, но при фоликулите с диаметър по-голям от 14-15 mm, увеличаването на LH може да предизвика овулаторни промени, преждевременно узряване на яйцеклетките, овулация или лутеинизация.

Пикът на LH може да бъде записан само при ежедневно проследяване на LH, лутеинизация - при проследяване на LH и прогестерон. На практика това е трудно за изпълнение.

Вероятността за преждевременен пик в LH е ниска при монофоликуларен растеж, тъй като такава фоликулогенеза не е придружена от високо покачване на естрадиол и естрадиолът е основният механизъм за освобождаване на LH. Вероятността за пик на LH се увеличава с многократен фоликуларен растеж, достигайки 20-30% с индукция на суперовулация.

Също така, когато се регистрирате с пациент при оценка на ендокринния статус на базалното ниво на LH над 15 IU/L, има повишен риск от спонтанно преждевременно лутеинизиране на фоликулите по време на индукция на овулацията. Но не всяко повишаване на LH води до лутеинизация, така че повишаването на LH трябва да се разглежда като сигнал за евентуална предстояща овулация и се препоръчва да имате сексуален контакт през следващите 24 часа. Но повишаването на LH не е сигнал за спиране на стимулацията и въвеждането на hCG, освен ако не се наблюдават ултразвукови признаци на овулация и лутеинизация.

При пациенти с повишен риск от преждевременна овулация, мониторирането на ултразвук трябва да се извършва ежедневно, веднага щом размерът на фоликулите надвиши 14-15 mm. Ако се открият признаци на овулация, се препоръчва спешно (в рамките на 4-6 часа, полов акт или AI). Ултразвуковите критерии за овулация са представени в раздела "Принципи на ултразвуковото наблюдение".

Възможно е да се използват устройства за домашно наблюдение на покачването на LH (Clearplan), а при регистриране на положителен тест на фона на фоликули с диаметър над 15 mm, на пациента се препоръчва коитус или изкуствено осеменяване през следващия ден и всеки друг ден.

В някои случаи се използват препарати от аналози на GnRH за контрол на преждевременната овулация. По-лесно и по-удобно е да се използват антагонисти на GnRH, например ганиреликс (Orgalutran, 0,25 mg). Антагонистът на GnRH предотвратява отделянето на ендогенен LH и луенинизацията. Когато водещият фоликул достигне диаметър 14 mm, ганиреликс се инжектира ежедневно в доза от 0,25 mg, което води до блокада на хипофизната жлеза и предотвратяване на преждевременен пик на LH. Ganirelix се прилага до деня на приложението на hCG. Дозата на гонадотропини не се променя по време на приложението на ганиреликс.

Задействания за овулация и подкрепа на лутеалната фаза

Задействащите овулацията са лекарства, които индуцират или имитират овулаторния пик на LH, което води до узряването на ооцита, неговата готовност за оплождане и овулация. Препоръчително е да се използват тригери за овулация във всички цикли на индукция на овулация, с всякакви стимулиращи протоколи, тъй като те точно програмират времето на овулация и ви позволяват да препоръчате коитус или изкуствено осеменяване в най-благоприятното за зачеването време.

Човешкият хорион гонадотропин (hCG, Pregnyl) традиционно се използва като тригери за овулация. Дозата, достатъчна за овулация, е 5000 IU, но тъй като са възможни колебания в активността на различни серии от уринарни препарати, доза от 10 000 IU обикновено се използва еднократно, интрамускулно. В резултат на това узряването на яйцеклетките настъпва 36 часа след приложението, а овулацията се наблюдава след 42-44 часа. Коитус или AI се препоръчва между 36 и 42 часа след инжектиране на hCG.

Критериите за въвеждане на hCG бяха описани по-горе - достигане до водещия фоликул с диаметър 18 mm, ендометриум с дебелина най-малко 8 mm.

Трябва да се има предвид, че не само водещият фоликул реагира на въвеждането на hCG, но и кохортата на изоставащи фоликули, чийто диаметър надвишава 14 mm.

Тъй като полуживотът на hCG е около 30-40 часа, последствието след еднократна инжекция продължава около 3 дни.

В допълнение към hCG, агонист на GnRH може да се използва като спусък за овулация. Агонистите, дадени веднъж, индуцират освобождаването на ендогенни LH и FSH, имитирайки овулаторния пик и предизвиквайки овулация. Агонист на GnRH може да се използва само ако аналозите на GnRH не са били използвани през последния месец, т.е. хипофизната жлеза беше непокътната. Депозираните форми на агонисти на GnRH не трябва да се използват за тази цел. Най-изследваната доза трипторелин е 0,2 mg. Критериите за избор на времето за въвеждане на спусъка, времето на зачеване са същите като при използване на hCG.

Полуживотът на ендогенния LH е около 2 часа, което води до бързо намаляване на концентрацията след пика и последствията от прилагането на агонисти на GnRH са минимални. Следователно такъв овулационен спусък обикновено се използва, когато съществува риск от СОХС, когато дългосрочният стимулиращ ефект върху яйчниците на hCG е нежелан.

След въвеждането на спусъка за овулация и препоръката за полов акт (или AI) е необходимо да се гарантира полезността на трансформацията на гравидар на ендометриума, периода на имплантиране в лутеалната фаза. Необходимостта от хормонална подкрепа на лутеалната фаза в индуцирани цикли остава предмет на дискусия. Желанието да се осигури подкрепа е свързано с високи разходи за забременяване и желанието да се играе безопасно на последните етапи. Има и основания за недостатъчна функция на жълтото тяло в индуцирани цикли с използване на хорион гонадотропин, чиято циркулация в кръвта за дълго време може да доведе до инхибиране на собствената LH-секретираща функция на хипофизата. Също така, в циклите за индукция на овулация, използващи аналози на GnRH, хипофизната функция може да бъде инхибирана за известно време след индукцията. По време на фоликуларна пункция (в програмата за IVF) механичната травма и аспирация на част от гранулозните клетки и фоликуларната течност могат да бъдат фактор, който нарушава функцията на жълтите тела.

Подкрепата не започва в деня, в който е приложена овулаторната доза CG, и не по-рано от 44 часа след инжектирането. В момента се използва поддържащ режим, който включва използването на hCG или прогестеронови лекарства. Pregnyl (hCG) се предписва в доза от 1500 до 5000 IU на всеки 2 дни 3-4 инжекции. Прогестероновите препарати могат да се прилагат интрамускулно като 1% маслен разтвор от 1 ml, но такива ежедневни инжекции са болезнени. Алтернатива е използването на вагинални форми на микронизиран прогестерон в доза от 100-200 mg 2 пъти на ден. Този начин на приложение осигурява максимални концентрации в маточната кухина с по-малко системно кръвообращение. Също така се използва ретропрогестерон за перорално приложение (дидрогестерон) в доза от 10-20 mg 2 пъти на ден. HCG, интрамускулният прогестерон, вагиналният микронизиран прогестерон са еднакво ефективни в сравнителните проучвания.

Ако естрадиоловите препарати са били използвани по време на индукция за стимулиране на растежа на ендометриума, те обикновено продължават по време на Lf поддържащия период. Ако не се използва, няма нужда да се предписват естрадиолови препарати, особено когато се използва hCG за подпомагане на Lf, тъй като hCG стимулира синтеза в жълтото тяло не само на прогестерон, но и на естрадиол.

Lf подкрепа е препоръчително до момента на клинична бременност и активно производство на хорион гонадотропин от хорион. Следователно, след диагностицирането на бременността в период от 3 седмици от овулацията, дозата на поддържащите лекарства постепенно се намалява, отказвайки терапия за 1 седмица. Ако бременността не настъпи (HCG тестът е отрицателен 2 седмици след овулацията), ако бременността бъде прекъсната, Lf поддържащите лекарства се отменят.

Ако са налице симптоми на застрашен аборт, продължете употребата на прогестерон или hCG лекарства, прехвърляйки Lf подкрепа на хормонална подкрепа за бременност.

Проследяването на прогестерона в Lf не е препоръчително поради цикличната секреция на хормона и изразените колебания в неговата концентрация на всеки 4-5 часа. Също така концентрацията в кръвта не показва нивото на прогестерон в ендометриума, особено с вагиналния път на приложение на Lf поддържащи лекарства.

съвременни

Фигура 8. Подкрепата на лутеалната фаза след индукция на овулация се извършва с използване на 1500 IU hCG и прогестини. С настъпването на бременността и липсата на симптоми, заплахите от прекъсване от подкрепа постепенно се отказват след достигане на 3 седмици на овулация.

Глави от насоките
Съвременни методи за индукция на овулация при лечение на безплодие

Московски държавен медицински и дентален университет

Факултет за следдипломно образование

Катедра по репродуктивна медицина и хирургия