Съвременни методи за диагностика и лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест

Препис

1 Новини от гастроентерологията и хепатологията UDC: Съвременни методи за диагностика и лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест I.L. Klyaritskaya, Yu.A. Кримски държавен медицински университет „Мошко“. S.I. Георгиевски, Симферопол Ключови думи: гастроезофагеална рефлуксна болест, лечение, Endo-Cinch, Stretta, Enteryx При нормални условия, в долната трета на хранопровода, рН е 6,0 (което се записва с pH-метрия на хранопровода). Наличието на рефлукс се показва чрез рН стойност 7,0 (алкален или жлъчен рефлукс). Гастроезофагеалният рефлукс е възможен като физиологичен феномен, той се регистрира и при здрави хора, главно през деня след или между храненията и много по-рядко през нощта (в хоризонтално положение). При физиологичен рефлукс времето, през което стойността на рН 4 в хранопровода е най-малко 18 часа на ден. Инхибитори на протонната помпа Кримско терапевтично списание Най-ефективното средство за лечение на заболявания, свързани с киселини, са инхибиторите на протонната помпа. Механизмът на действие на ИПП е коренно различен от този на антисекреторните лекарства от други групи: антихолинергици и Н 2 блокери. ИПП действат не върху рецепторите, а върху ензима Н + - К + АТФаза, който се намира върху мембраната на секреторните каналчета на париеталната клетка. Инхибирайки го, те прекъсват последния етап от секрецията на H + йони в лумена на стомаха. Благодарение на това ИПП се освобождават от много недостатъци на Н 2-блокерите, като невъзможността за ефективно блокиране на секрецията за дълго време, явлението "умора на рецепторите", намаляване на антисекреторния ефект с течение на времето, "синдром на отнемане", "пробив на постуралната киселина". Всички ИПП са слаби основи, което предопределя натрупването им в области с ниска стойност на ph (в човешкото тяло това са изключително секреторните каналчета на париеталните клетки), в кисела среда те се превръщат в активното вещество сулфонамид, което след това реагира с цистеинови молекули Н + - К + АТФаза, образувайки ковалентна връзка, в резултат на което активността на ензима е необратимо блокирана. Това обяснява защо антисекреторният ефект на тези лекарства продължава значителен период от време след намаляване на концентрацията им в кръвната плазма. Днес са известни пет поколения ИПП: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол. Механизмът на действие на различните представители на класа PPI е еднакъв, разликите са свързани главно с фармакокинетиката и фармакодинамиката. Трябва да се отбележи, че инхибиторите на протонната помпа имат уникален профил на безопасност. Почти двадесет години опит с омепразол го превърна в едно от най-безопасните лекарства в света. При използване на ИПП не са регистрирани тежки нежелани реакции и не е отбелязано развитието на толерантност към което и да е лекарство. По този начин ИПП: - осигуряват по-бързо и по-пълно елиминиране на симптомите в сравнение с Н2-блокерите - осигуряват ранно заздравяване на ерозиите на хранопровода - предотвратяват рецидив при по-голям брой пациенти - подобряват качеството на живот. Схеми на медикаментозно лечение в стадия на обостряне В зависимост от тежестта се използват различни режими на лечение: терапия "Повишаване" или "Понижаване". Подобряване - терапия За ендоскопски отрицателни или незначителни промени в хранопровода, степен А и В от Лос Анджелис и степен I на Savary-Miller, е възможна терапия „засилване“. В същото време първоначално се препоръчва: 1. модификация на начина на живот и от време на време прием на антиациди 2. в случай на неефективност на 1-ва схема, Н 2 блокери в средни терапевтични дози или цизаприд 10 mg 4 пъти дневно липсата на резултати от използването на втората PPI схема в средни терапевтични дози, за предпочитане Pariet 20 mg 2 пъти на ден. Понижаваща терапия За тежък езофагит (степен C и D, Лос Анджелис или Savary-Miller степен IV) и за атипични форми се използва режим на лечение "Stepdown". В този случай лечението започва с инхибитори на протонната помпа в средни дози, а при атипични симптоми или хранопровода на Барет с ИПП в двойни дози, а след това, след постигане на клиничния ефект и излекуване на лигавицата, дозата се намалява до най-ниската възможна поддържаща доза, която осигурява облекчаване на симптомите, и пациентите постепенно се прехвърлят на прием на Н2-блокери или прокинетици. Поддържаща терапия Най-ефективната антирецидивна терапия е блокерите на протонната помпа. Показания за оперативно лечение В момента обхватът на показанията за оперативно лечение непрекъснато се разширява. Това се дължи на разработването на нови минимално инвазивни, предимно ендоскопски методи за лечение на това заболяване. Като цяло основните показания за операция са следните: неефективност на консервативната терапия Фиг. 3 Лапароскопска фундопликация KTZh 2006, 1 71

9 Новини от гастроентерология и хепатология Схема на медикаментозна терапия според V.T. Ivashkina (2003) Таблица 2 Êóðñîâîå ЕА Aiea ýçîôàãèòà 4-12 íåäåëü п Àíòàöèäíûå ïðåïàðàòû скални àëüãèíàòû èìåþò âñïîìîãàòåëüíîå Cia Aiea п Ïðîêèíåòèêè äîìïåðèäîí IA/Noo п Áëîêàòîðû I на 2-ðåöåïòîðîâ ãèñòàìèíà: ðàíèòèäèí 300 IA/Noo, ôàìîòèäèí 40 IA/Noo п Èíãèáèòîðû ïðîòîííîé ïîìïû ñàìûå ýôôåêòèâíûå ïðåïàðàòû AEY ЕА åíèÿ Ayda: îìåïðàçîë IA/Noo, ëàíçîïðàçîë IA/Noo, ðàáåïðàçîë 20 IA/Noo, ýçîìåïðàçîë 40 IA/Noo развитие на непоносимост усложнения основната фармакологични агенти, използвани за лечение желание пациент радикал лечение Ендоскопско лечение лапароскопска фундопликация повечето често срещана ендохирургична операция днес, която позволява да се елиминира причината за гастроезофагеален рефлукс, е лапароскопска фундопликация на Нисен (фиг. 3) или фиг. 4 кратно оформен в transprosvetnoy gastroptyxis Ïîääåðæèâàþùåå ЕА Aiea ðåôëþêñ-ýçîôàãèòà íåäåëè п Àíòàöèäíûå ïðåïàðàòû скални àëüãèíàòû п Ïðîêèíåòèêè äîìïåðèäîí IA/Noo п Áëîêàòîðû I на 2-ðåöåïòîðîâ ãèñòàìèíà: ðàíèòèäèí IA/Noo, ôàìîòèäèí IA/Noo п Èíãèáèòîðû ïðîòîííîé ïîìïû ñàìûå ýôôåêòèâíûå ïðåïàðàòû AEY Поддържани терапии на RR: смес mg/sut, lanzoprazol mg/sut, ревизия 10 mg/srt, партида 20 mg/sut. Същността му се крие във факта, че коремният сегмент на хранопровода е увит в дъното на стомаха, като по този начин образува нова, по-мощна клапа на хранопровода. В Съединените щати ежегодно се извършват повече ендоскопски операции за фундопликация. Като цяло резултатите от такива интервенции могат да се считат за задоволителни, въпреки че излекуването не винаги се случва и до 30% от пациентите са принудени да продължат да приемат лекарства след операцията. Транслуминална гастропликация Ендоскопската операция, която не изисква лапароскопия, е транслуминална гастропликация. Състои се в образуването на гънка на лигавицата точно над езофагеално-стомашния възел. Това води до подобряване на функцията на затваряне на кардията. (Фиг. 4). Технология Endo-Cinch Технологията BARD Endo-Cinch е близка до метода на транслуминална гастропликация. Тя е различна в това Òåðàïèÿ ýíäîñêîïè åñêè íåãàòèâíîé ðåôëþêñíîé áîëåçíè п Àíòàöèäíûå ïðåïàðàòû скални àëüãèíàòû п Ïðîêèíåòèêè äîìïåðèäîí IA/Noo п Áëîêàòîðû I на 2-ðåöåïòîðîâ ãèñòàìèíà: ðàíèòèäèí 300 IA/Noo, ôàìîòèäèí 40 IA/Noo п Èíãèáèòîðû ïðîòîííîé ïîìïû ñàìûå ýôôåêòèâíûå ïðåïàðàòû AEY ЕА Ориз от RR: 20 mg/ден, инжекция 5 mg/ден, инжекция 30 mg/ден, инжекция mg/ден, 20 mg/ден патрон След това, с помощта на специални инструменти, шевовете се нанасят върху тази гънка. Endo-Synth се характеризира с ниска травматичност и висока ефективност. Технология Enteryx Едно от най-малко инвазивните лечения е технологията Enteryx (Фигура 6). Технологията Enteryx се състои в това, че множество инжекции на специален полимер се правят кръгово в областта над нивото на Z-линията, която се инжектира в субмукозата. Това вещество бързо се втвърдява, образувайки супракардиално свиване. 6 Инжектиране в субмукозата на хранопровода. Ентерикс 72 КТЖ 2006, 1

10 Кримско терапевтично списание Фиг. 7 Стрет сонда с надут балон в лумена на хранопровода, помага за спиране на патологичния рефлукс от стомаха към хранопровода. Технология Stretta Катетърът Stretta се поставя на 1 cm близо до Z-линията. Балонът се надува до диаметъра на гастроезофагеалната връзка и в хранопровода се вкарват 4 малки иглени електроди. Високочестотното напрежение се освобождава за 60 секунди. Катетърът Stretta за еднократна употреба комбинира високочестотно напрежение с изплакване със студена вода. Върхът на катетъра е направен в комбинация с направляваща жица за улесняване на въвеждането. Кошницата съдържа иглени електроди, отвори за напояване и засмукване на вода, както и сензори за температура и импеданс. Процедурата продължава общо 14 минути, което увеличава обема на мускулатурата на хранопровода и прекъсва нервните пътища в рамките на кардията, което води до намаляване на честотата на отпускане на долния езофагеален сфинктер. Отлагането на колаген в мускула го кара да се свива. Колагеновите отлагания стесняват лумена на хранопровода. Това води до значително намаляване на честотата на релаксация на долния езофагеален сфинктер. По този начин можем да кажем, че разработването на нови методи за консервативно, хирургично и ендоскопско лечение в момента е един от най-бързо развиващите се клонове на гастроентерологията. Съвременни методи за диагностика и лечение на заболявания на гастроезофагеалния рефлукс. I Л. Клярицка, Ю.О. Мошко Статистиката показва съвременни методи за диагностика и лечение GERKH. Голямо уважение е отдадено на новите методи за ендоскопско лечение от GERH. Ключови думи: гастроезофагеална рефлуксна болест, ликуване, Endo-Cinch, Stretta, Enteryx. Съвременни методи за диагностика и лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест I.L. Klyaritskaya, Y.A. Мошко Статията разглежда съвременните методи за диагностика и лечение на ГЕРБ. Голямо внимание е отделено на новите ендохирургични методи за лечение на ГЕРБ. Ключови думи: гастроезофагеална рефлуксна болест, лечение, Endo-Cinch, Stretta, Enteryx. KTZh 2006, 1 73

UDC ВЪЗМОЖНОСТ НА ИНТРЕЗОФАГАЛНИЯ PH-МОНИТОРИНГ В ДИАГНОСТИКАТА НА ГАСТРОЕЗОФАГАЛЕН РЕФЛЮКС

UDC 616.33-002-009.81-07 ВЪЗМОЖНОСТИ НА ИНТЕРЕСОФАГАЛНИЯ РОН-МОНИТОРИНГ В ДИАГНОСТИКАТА НА ГАСТРОЕЗОФАГАЛНИ РЕФЛУКСНИ БОЛЕСТИ Н. В. Капралов, И. А. Шоломицкая Беларуски държавен медицински университет,