Скрининг на маточната шийка - проект на клиничен протокол

Проблемът с превенцията, ранното откриване на предракови заболявания и рак на маточната шийка. Систематизиране на съвременни данни за цервикални заболявания и скрининг на рак на маточната шийка.

Проблемът с профилактиката, ранното откриване на предракови заболявания и рак на маточната шийка е изключително актуален в съвременните условия. 20-годишният период, последвал разпадането на СССР (1991 г.) и разпадането на „съветската“ система за медицински преглед, когато почти всяка жена беше обхваната от наблюдението на акушер-гинеколог, акушерки от кабинети, скрининг за цитология на цитонамазка, беше заменена от недостъпността на безплатна медицинска помощ за голям брой пациенти. Липсата на единни стандарти за управление на гинекологични пациенти доведе до факта, че в редица региони на Руската федерация те все още използват класификацията Vasilevskaya L.N., Vinokur M.L., Yakovleva I.A., Kukute B.G., (1987), отдел за фонови и предракови заболявания и нарушаване на световните стандарти за управление на гинекологични пациенти.

В случай на левкоплакия, например, рутинното наблюдение е неприемливо, трябва да се извърши хистологично изследване на променената част на шийката на матката, тъй като под мястото на хиперкератоза може да има място на атипия. Деструктивните методи (крио-, DEC и др.) На лечение на шийката на матката при 70 - 80% от откриването на каквито и да било промени (ектопия, левкоплакия и др.), Образуват белези и в бъдеще фалшиво-отрицателни цитологични заключения. Тенденциите, които се формират през последните години при лечението на цервикални заболявания, са недостатъчно ефективни, агресивни и водят до дългосрочни усложнения: увеличаване на клинично напредналите случаи на рак на маточната шийка.

Този клиничен протокол е предназначен да систематизира текущите данни за цервикални заболявания и скрининг за рак на маточната шийка. Представените диагностични и тактически алгоритми могат да се използват от акушер-гинеколози, клинични ординатори, аспиранти и лекари от други специалности.

Болестите на шийката на матката се срещат с честота 25-45%, т.е. на всеки 2-3 пациенти се изискват допълнителни методи за изследване (цитология, HPV - тестване, колпоскопия), за да се диагностицира точно и да се определят правилните тактики.

Ракът на маточната шийка е вторият най-често срещан злокачествен тумор на женските полови органи в Руската федерация. Разпространението на 100 000 население през 2000 г. е 116,4; през 2009г. - 111,6, през 2010 г. -112,6, т.е. няма тенденция към намаляване. Има 2-кратно увеличение при пациенти, при които заболяването се открива в стадия на cr. in situ, в сравнение през 2000 г. (11,4%) от всички пациенти с рак през 2010 г. (21%), което характеризира напредналото обучение на акушер-гинеколози и подобряването на качеството на диагностичните мерки в Руската федерация. В същото време делът на пациентите с напреднали стадии на туморния процес (III-IY етап) от броя на пациентите с първото диагностицирано злокачествено новообразувание в Русия през 2000 г. е 39,2%, през 2010 г. 38,1% и няма тенденция към намаляване [1].

Около 47% от пациентите с рак на маточната шийка са на възраст под 35 години. 1993 до 2010 увеличението при жените на възраст под 35 години с рак на маточната шийка е над 150% [2].

Цитологични скринингови програми за рак на маточната шийка се провеждат от 50-те години на 20-ти век в САЩ, от 60-те - в Япония, Финландия, Швеция, Исландия и др., От 70-те - в Германия, Бразилия и други страни ... Критериите за оценка на ефективността на скрининга са намаляване на заболеваемостта, смъртността от рак на маточната шийка, както и промяна в структурата на заболеваемост поради увеличаване на броя на ранните стадии на рак, намаляване на напредналите форми. При правилно организиран цитологичен скрининг ефективността му е доста висока: в Исландия, където националните програми обхващат почти всички възрастови групи (29-59 години) и обхватът на жените е близо 100%, смъртността от рак на маточната шийка намалява за период от 20 години с 80%. Във Финландия и Швеция - съответно с 50% и 34%. В Дания бяха изследвани приблизително 40% от населението и смъртността е спаднала с 25%. В Норвегия, където само 5% от населението е участвало в скрининг, смъртността от рак на маточната шийка е намаляла само с 10% [3]. В Руската федерация не са отбелязани значителни подобрения в периода от 2000 до 2010 г., броят на пуснатите форми, смъртността от рак на маточната шийка остава висока, което изисква подобрена диагностика, навременно лечение и въвеждане на единна медицинска тактика във всички лечебни заведения.

1. Секси дебют до 17 години [4, 5].

2. 3 или повече партньори през годината [6].

3. Повече от 6 сексуални партньори през живота (ППИ [7,8].)

4. Имунодефицитни състояния (ХИВ) [9,10], след трансплантация на органи [11]

5. Намаляване на количеството лактобацили във влагалището (вагиноза, вагинит) [12,13]

6. Пушене [14, 15]

8. Урбанизация [17]

9. Жени, сексуални партньори, които са правили секс с жена, починала от рак на маточната шийка

10. Жени, сексуални партньори, които са имали множество сношения и/или генитални HPV-свързани лезии или карцином на пениса [18].

РАК НА ШЕЙКАТА - РАК С ДОКАЗАНА ВИРУСНА ЕТИОЛОГИЯ

Водещата роля в появата на рак на маточната шийка играе HPV, който се предава по полов път, широко разпространен сред населението, силно заразен, репликира се в клетките гостоприемници.

с висок онкогенен риск - 16,18, 31,33, 35, 39,45, 51, 52, 56, 58,59, 66,68, 73, 82

с нисък онкогенен риск - 6, 11, 36,42,43,44,46,47, 50

Основният недостатък на цитологичното изследване на традиционната цитонамазка от шийката на матката е голям дял (до 20-40%) от фалшиво отрицателни заключения.

Грешките на цитологичния метод в повече от 60% се определят от качеството на вземане и подготовка на материал за изследване:

ТЕЧНА ЦИТОЛОГИЯ - НОВ СТАНДАРТ ЗА ЦИТОЛОГИЧНИ ПРОУЧВАНИЯ

Биоматериал от шийката на матката

Течната цитология е нова стандартизирана технология за приготвяне на цитологичен препарат. Препоръчано от СЗО като "златен стандарт" за изследване на цитонамазки от лигавицата на цервикалния канал и вагиналната част на шийката на матката.

1. Подобрено качество на материала:

целият получен епително-клетъчен материал попада в контейнера със стабилизиращия разтвор;

клетките запазват както морфологични, така и молекулярно-биологични свойства.

2. Дълъг срок на годност на получения биоматериал:

вземането на проби се извършва в специален стабилизиращ разтвор Preserv-Cyt, който предотвратява преждевременното изсушаване на клетките, намалява честотата на фалшиво положителните резултати

3. Приготвяне на няколко цитологични препарата.

4. Приготвяне на стандартизирана еднослойна цитонамазка.

5. Извършване на допълнителни диагностични методи (количествен тест за HPV, преглед за ППИ), без повторен гинекологичен преглед

ПРЕПОРЪКИ за цитологичен скрининг за рак на маточната шийка:

1. Начална възраст 25 години, скрининг крайна възраст 65 години

2. Интервали за провеждане: на всеки 3 години при жени под 50 години, на всеки 5 години от 50 до 65 години

3. След 65 години показанията за скрининг за всяка жена се определят индивидуално.

HPV - ИЗПИТВАНЕ - МЕТОДИ ЗА ОТКРИВАНЕ НА ДНК НА ВИРУС НА ЧОВЕШКИ ПАПИЛОМ

Анализът на HPV разкрива 30-100% повече предракови заболявания от традиционното цитологично изследване и 20-50% повече от течната цитология [19,20].

Видове HPV тестове

ДНК специфични за вида и специфични за вида праймери

2. PCR в реално време - вирусният товар се изчислява в реално време, клинично значимите количества HPV се разграничават от незначителните

3. Молекулярна хибридизация от II поколение (Hybrid Capture II) - образуването на специфична ДНК-ДНК

хибриди, уловени от антитела. Качествена и количествена оценка на резултатите.

4. HPV Digene-тест - определя клинично значимата концентрация на вируса, в копия на HPV ДНК на 1 ml проба.

Високо натоварване с HPV от 107 копия/ml или повече риск от рак на маточната шийка

Умерено HPV натоварване 105-107 копия/ml - наличие на CIN Клинично незначително количество HPV - по-малко от 105 копия/ml

Препоръки за използването на HPV теста при скрининг на рак на маточната шийка

1. От 25 до 65 години с рискови фактори за HPV инфекция (вж. По-горе)

2. При жени над 30-годишна възраст при първичен скрининг като независим тест или в комбинация с цитологично проучване

3. Определяне на тактика при пациенти с ASCIIS

4. Оценка на ефективността на лечението HSIL, кр. in situ, инвазивен рак

Колпоскопско изследване - методично изследване на долните полови органи с увеличение

и добро осветление. Основните задачи на колпоскопията:

1. Разграничете нормата от заболяването на органите на долните полови органи

2. Да се формира мнение за доброкачественото качество на процеса, преинвазивна лезия или рак на маточната шийка

3. Осигурете биопсия от огнища при LSIL, кр. in situ чувствителност на метода 87-99%, специфичност 23-87% [21]

Методът на колпоскопия не може да се използва за установяване на диагноза Хистологично изследване.

Това не е скринингов тест, той се извършва по определени показания, допълва цитологичния метод и HPV тест за проверка на диагнозата.

Профилактика на рак на маточната шийка.

Основна - извършване на мерки по отношение на лица, които нямат признаци на заболяването, за да се предотврати развитието му в бъдеще:

профилактика на ваксини, ограничаване на рисковите фактори

Втори - ранно откриване и лечение на лица с цервикални заболявания, за да се предотврати последващото развитие на инвазивен рак

1. Състоянието на грижа за рака за населението на Русия през 2010 г./под. изд. В И. Чисов, В. В., Старински, Г. В. Петрова. - M.: FGU "MNIOI im. P.A. Херцен "Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Русия, 2011.-188с.

2. Болести на шийката на матката: Ръководство за лекари (2-ро издание, преработено и допълнително)/Т.Е. Белокриницкая, Е. С. Свердлова. - Чита, 2011. - 48 с.

4. Altekruse S.F., Lacey J.V Jr., Brinton L.A. Сравнение на генотипове на човешки папиломен вирус, сексуални и репродуктивни рискови фактори на цервикален аденокарцином и плоскоклетъчен карцином: Североизточна САЩ // Am. J. Obstet. Гинекол. 2003. март .; 188 (3): 657-63.

5. Schlecht N.F., Franco E.L., Rohan T.E. Повторяемост на сексуалната анамнеза в надлъжни проучвания върху HPV инфекция и цервикална неоплазия: детерминанти на грешка при докладване при последващи интервюта // J. Epidemiol. Биостат. 2001; 6 (5): 393-407.

6. Семенов Д.М. Задействащи фактори, определящи клиничното протичане на човешката папиломавирусна инфекция при жени с цервикална патология // Защита на майчинството и детството. 2006. No 2 (8). С.98-106.

7. Franco E., Duarte-Franco E., Ferenczy A. Рак на маточната шийка: епидемиология, профилактика и роля на човешката папиломавирусна инфекция // GMA/2001; 164: 1017-1025

8. Новиков А. И., Кононов А. В., Ваганова И. Т. Полово предавани инфекции и екзоцервикс. М.: Медицина, 2002. S. 34-59.

9. Върнън С.Д., Холмс К.К., Рийвс В.К. Инфекция с човешки папиломен вирус и свързано заболяване при лица, заразени с вирус на човешки имунодефицит Инфектирайте. Дис. 1995. август; 21 Допълнение 1: 5121—4.

10. Lipsey L.R., Northfelt D.W. Аногенитална неоплазия при пациенти с HIV инфекция // Curr. Становище. Онкол. 2003. септември; 5 (5): 861-6.

11. Дранник Г.Н. Клинична имунология и алергология/М.: Med.inform. агенция, 2003. S. 113-127.