Синдром на Bruegel

Синдромът на Брюгел (черепна дистония, лицеви спазъм, синдром на Мейдж) е описан за първи път от американския невролог Хорацио Ууд през 1887 година. Докато изучава различни нервни заболявания, той за първи път насочва вниманието към блефароспазма и оромандибуларната дистония и описва техните симптоми в своята работа „Нервни болести и тяхната диагностика“. Френският лекар Хенри Мейдж (с чието име е свързано едно от имената на синдрома) през 1910 г. изследва 10 пациенти, страдащи от това заболяване, и точно описва симптомите, възникнали при тях. И накрая, британският лекар Чарлз Дейвид Марсдън отбеляза, че мимиките на пациенти с лицеви параспазъм наподобяват гримасата на героя от картината „Прозяване“ от фламандския художник Питър Брейгел Стари, който е работил през 16 век. Синдромът получи името си от името на художника [1]

Дистонията е синдром, характеризиращ се с постоянни или периодични мускулни контракции [2]. Най-често подобни контракции възникват спонтанно и могат да се повтарят. Генерализираната дистония (разпространяваща се в различни мускулни групи) се среща с честота 3 на 100 000 души, а фокални форми, засягащи само една част от тялото - 30 на 100 000 [3].

Клиника и курс

За първи път синдромът на Bruegel се проявява след 50-60 години. Жените страдат от този синдром три пъти по-често от мъжете. Обикновено началото на заболяването е придружено от хиперкинеза на кръговия мускул на окото (блефароспазъм), последвано от оромандибуларна дистония - хиперкинеза на мускулите на лицето, челюстите, фаринкса и езика.

Понастоящем етиологията на синдрома на Bruegel е неизвестна. Синдромът рядко се проявява при деца, засягащи предимно възрастните хора. Възможно е появата на дистония да е свързана с дисбаланс на основните невротрансмитери в мозъка и нарушения в системата за предаване на сигнала. Този дисбаланс най-вероятно се дължи на генетиката.

Лицевата хиперкинеза се проявява спонтанно - в началото се появява често мигане, постепенно затварянето на клепачите става все по-продължително. Блефароспазмът обикновено е симетричен - засяга едновременно и двете очи, но има случаи, когато е засегната само половината от лицето. Блефароспазмът е придружен от зачервяване на лицето, засилено дишане (диспнея), коригиращи жестове, които се появяват, когато пациентът се опитва да се справи с възникналия симптом. Някои пациенти имат постоянна лакримация, докато други, напротив, страдат от повишена сухота в очите.

Съществуват редица парадоксални кинезии - двигателни дейности, които водят до намаляване на проявите на симптоми на лицевия спазъм. Те включват смучене на близалки, пушене. Приемът на алкохол, тъмнината, затварянето на едното или двете очи също имат поразителен ефект.

Обикновено пациентите са в състояние да открият положението на очите, в което изпитват облекчение - симптомите на блефароспазъм на практика изчезват, когато клепачите са полузатворени или когато очните ябълки са преместени в крайни позиции.

Много пациенти, страдащи от синдром на Bruegel (Meijs), не могат да се грижат сами за себе си поради възникващата "функционална слепота". Получената хиперкинеза на кръговите мускули на окото води до невъзможност да се вижда нормално, въпреки факта, че зрението при такива пациенти не е нарушено.

Оромандибуларната дистония - дистония на мускулите на устата - може да се появи няколко години след появата на синдрома. Този интервал може да достигне 20 години и някои пациенти не доживяват развитието на генерализирана форма на синдром на Bruegel.

При оромандибуларната дистония се засягат мускулите на долната челюст, бузите, езика, фаринкса. В редки случаи дихателните и шийните мускули са засегнати от спазъм. Хиперкинезата на тези мускули води до появата на спонтанни гримаси, неволни движения на долната челюст - отваряне и затваряне на устата, изпъкнал език, тортиколис, което е следствие от спазъм на шийните мускули.

Прогресията на заболяването води до появата на речеви нарушения - от промени в гласа до пълна дизартрия. Храненето също е трудно. В повечето случаи със синдром на Bruegel, оромандибуларната дистония се появява заедно с блефароспазъм. Въпреки това, както бе споменато по-горе, тези лицеви хиперкинези могат да бъдат симптоми на други заболявания в областта на неврологията (например есенциален тремор), което значително усложнява диагнозата. Диагнозата трябва да се извърши, като се вземат предвид всички симптоми на заболяването.

Така нареченият "синдром на долния Брюгел" е много по-рядко срещан. В този случай пациентите развиват дистония на мускулите на долната част на лицето и блефароспазъм изобщо не се появява.

В 30–80% от случаите пациентите със синдром на Bruegel развиват дистония, засягаща други части на тялото. Най-честият писмен спазъм е тонизиращо напрежение на мускулите на горните крайници, дистония на фаринкса и ларинкса.

Важно е, че появата и прогресирането на синдрома на Bruegel и свързаните с него симптоми често води до развитие на тревожност и депресивни разстройства - те се срещат при около 20% от пациентите. Получената дистония бавно прогресира в продължение на няколко години, след което състоянието на пациента се стабилизира. Ремисиите са редки и краткотрайни.

Диагностика

Контракциите на една и съща мускулна група се повтарят и скоростта на свиване остава постоянна.
Хиперкинезата засяга последователно една или повече части на тялото. С напредването на болестта се включват нови части на тялото или се появяват нови движения.
Промяната в стойката на пациента може да увеличи или намали хиперкинезата.
Стресът и умората увеличават проявите на дистония, докато почивката и сънят ги намаляват.
На фона на хиперкинезата пациентът развива коригиращи жестове, с помощта на които пациентът се опитва да контролира дистоничните явления.

За облекчаване на симптомите на синдрома на Bruegel се използват антипсихотици, централни антихолинергици, в допълнение GABAergic лекарства, понякога L-DOPA лекарства, агонисти на допаминовите рецептори, бета-блокери, бензодиазепинови лекарства, литиев карбонат. Като цяло обаче медикаментозното лечение е неефективно. През последните години спазмите на лицевите мускули се лекуват с ботулинов токсин.

Токсин, изолиран от бактерията Clostridium botulinum, блокира освобождаването на ацетилхолин, действайки върху холинергичните окончания.

В клиничната практика се използва ботулинов токсин серотип А, което води до унищожаване на протеина SNAP25, участващ в образуването на синапси и предаване на невро-мускулен сигнал. Препаратът с ботулинов токсин се инжектира локално в целевите мускули, което води до изчезване на дистонията. На територията на Руската федерация са регистрирани и използвани следните лекарства: "Dysport", "Xeomin", "Botox". Действието на лекарството е обратимо, така че инжекциите трябва да се повтарят редовно - приблизително на всеки 6-8 месеца. Известни са случаи на продължително лечение, когато ботулинов токсин се прилага редовно на пациенти в продължение на 15–20 години без никакви странични ефекти.

Рядко се използва хирургично лечение на лицевия спазъм, въпреки че може да облекчи страданията на пациентите, като помогне да се отърват от тортиколис и други дистонии [3]. Хирургичното лечение се извършва на мускулно (миотомия) или нервно ниво (например пресичане на клона на VII нерв до кръговия мускул на окото).

Техника, наречена Дълбока мозъчна стимулация (DBS), стана широко разпространена. Предписва се в случай, че лекарствената терапия, включително ботулинов токсин, не е довела до подобряване на състоянието на пациента.

Същността на метода DBS е, че електродите се имплантират в специфична област от мозъка на пациента. Специален стимулатор предава импулси с дадена честота и амплитуда, упражнявайки постоянен ефект върху невронните структури на мозъка.

При синдрома на Bruegel се стимулира вътрешната част на globus pallidus. Авторите на едно от последните проучвания, изучаващи дългосрочните ефекти на дълбоката стимулация, отбелязват, че ефектът от нейното прилагане се запазва при пациенти поне шест години [6].

Използването на DBS терапия не изключва появата на странични ефекти. Имплантирането на електроди крие риск от инфекция и може да причини кървене.

Реакцията на всеки пациент към предадените импулси е индивидуална; в сериозни случаи могат да се появят нарушения на двигателната активност. Някои пациенти се оплакват от депресия или промени в настроението. Тъй като интензивността на импулсите може да се регулира, в повечето случаи страничните ефекти могат да бъдат сведени до минимум. Стимулирането на дълбоките мозъчни структури е по-ефективно при елиминиране на симптомите на оромандибуларна дистония, отколкото при коригиране на блефароспазъм [6].

Важно е да се провежда физиотерапия, която допринася за по-добрата рехабилитация на пациента, както и осигуряване на психологическа подкрепа на пациента.

Казус от практиката

15-годишно момче се оплака от невъзможността да си затвори устата, напрежението на мускулите на лицето и честото неволно мигане. В продължение на няколко години го притесняваха неволеви движения на долната част на лицето. Момчето не получи никакво лечение и като цяло се чувстваше здраво.

Въз основа на медицинската история и симптомите на пациента е диагностициран синдром на Bruegel. Не са открити други неврологични аномалии.

На момчето беше предписан "ботокс", който се инжектира подкожно в мускулите на челото, дясната и лявата орбитална очна мускулатура, периоралните мускули, включително брадичката.

Значителни подобрения настъпиха в рамките на една седмица и терапевтичният ефект от инжекциите се запази в продължение на осем месеца, след което ботулиновият токсин беше въведен отново [7].

1. Марсден К.Д. Синдром на блефароспазъм-оромандибуларна дистония (синдром на Brueghel). Вариант на торсионна дистония при възрастни? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1976.39 (12): 1204-1209.

2. Fahn S., Bressman S.B., Marsden C.D. Класификация на дистонията. Adv Neurol. 1998.78: .1-10.

3. Тюрников В.М., Маркова Е.Д., Добжански Н.В. Хирургично лечение на черепна и цервикална дистония. Атмосфера. Нервни заболявания. 2007; 3: 28-32.

4. Geyer L.H., Bressman S.B. Диагнозата дистония. Lancet Neurol. 2006; 5: 780-790.

5. Албански А. (2006) Актуализация на дистонията. Преподавателски курс 1.2. 10-и конгрес на Европейската федерация на неврологичните общества (Глазгоу 2–5 септември 2006 г.), стр. 1-17.

6. Reese R., et al. Дългосрочен клиничен резултат при синдром на Meige, лекуван с вътрешна палидумова дълбока мозъчна стимулация. Mov Disord. 2011; 4: 691-8.

7. Синдром на Sabesan T. Meige: рядка форма на черепна дистония, която се лекува успешно с ботулинов токсин. Br J Oral Maxillofac Surg. 2008; 46 (7): 588-90,8.