Увреждане на съдовете на крайниците

Честотата на съдови лезии в крайниците зависи от продължителността и вида на увреждането и варира в рамките на 0,6-3,6% при изолирани фрактури на костите на крайниците, 7,3% при пациенти с политравма и достига 23-50% в случай на всички проникващи ранени крайници. Рискът от загуба на крайници е най-голям при тъпа травма, ракети с висока скорост или огнестрелни рани от изстрели от близко разстояние.

Симптоми на увреждане на съдовете на крайниците

При наличие на някакво увреждане на крайника, на първо място, трябва да се извърши задълбочен обективен преглед на увредения крайник и неговите дистални съдове.

Липсата на тежки симптоми, придружаващи съдови наранявания, позволява надеждно да се изключат хирургически значими увреждания на артериите и не се изисква артериография. Артериографията е показана само за пациенти с огнестрелни рани и множество фрактури, за да се изключи увреждането на съдовете в близост.

Ако увреждането на съдовете на крайниците се усложни от тромбоза, първоначално исхемията често отсъства, но може да се развие за кратък период от време. Възможността за забавена тромбоза диктува необходимостта от многократна редовна оценка на периферната хемодинамика, поне в рамките на 24 часа след ортопедично увреждане. За пациенти с леки симптоми на съдови увреждания или съседни лезии може да се проведе дуплексно доплер изследване за изясняване на диагнозата съдово увреждане на крайниците.

Лечение на съдови наранявания на крайниците

Вероятността за запазване на крайниците се увеличава, ако артериалният кръвен поток може да бъде възстановен в рамките на следващите 6 часа след нараняване.

В случай на асимптоматично не-оклузивно артериално увреждане е приемливо консервативно лечение на пациенти. Такива лезии включват малки псевдоаневризми и лепенки на интимата или неравномерност на контурите на интимата, малки артериовенозни фистули и хемодинамично незначителна вазоконстрикция. Ако в бъдеще е необходима реконструктивна намеса в случай на увреждане на съдовете на крайниците, тя може да се извърши без значително увеличаване на броя на усложненията.

Най-добрите резултати се характеризират с прости интервенции, а най-лошите - чрез сложна байпасна операция за увреждане на съдовете на крайниците. Ако се изискват сложни реконструкции, автовенозното шунтиране е най-добрият избор. При липса на адекватна вена е приемливо да се използва PTFE протеза, която може да се използва дори в случай на замърсяване на хирургичното поле. Трябва обаче да се опитате да покриете протезата с мека тъкан.

Временен шънт може да се използва на етапа на стабилизиране на костни фрагменти и/или дислокации преди окончателната артериална реконструкция.

Ранната фасциотомия трябва да се използва по-широко и всяка от четирите фасциални обвивки трябва да се отвори. Въпреки че фасциотомията не е показана за всички пациенти, във всички случаи състоянието на крайника трябва внимателно да се преценява многократно. Фасциотомията в случай на увреждане на съдовете на крайниците е показана в следните случаи:

1) времето на исхемия надвишава 4-6 часа,
2) при наличие на симптоми на остра исхемия,
3) широко увреждане на меките тъкани,
4) комбинирано увреждане на артериите и вените,
5) при наличие на кървене в затворения фасциален калъф
6) с повишаване на вътрефасциалното налягане.

Важно допълнение към изследването е измерването на вътрефасциално налягане, като резултатите от измерването трябва да се оценяват индивидуално във всеки отделен случай, тъй като тъканната перфузия се определя от баланса между интрафациалното и артериалното налягане. Обикновено вътрефасциалното налягане не трябва да надвишава 20 mm Hg. и трябва да бъде най-малко 30 mm Hg. да бъде по-малко от средното артериално налягане.

След приключване на артериалната реконструкция трябва да се извърши последваща артериография, за да се гарантира, че всички артерии са патентни и че няма технически грешки.

Въпреки че рискът от ампутация в случай на увреждане на съдовете на крайниците се увеличава с увеличаване на времето на исхемия, трудно е да се установи строго определена връзка между тези параметри, тъй като вероятността за ампутация зависи и от други параметри, като тежестта на увреждането на меките тъкани, развитието на обезпечения, наличието на предшестващо съдово заболяване, както и от това кои съдове са повредени. В определени ситуации първичната ампутация трябва да се извърши незабавно. За да могат хирурзите да предскажат по-точно резултата от операциите, предназначени да спасят крайника, са разработени различни скали за оценка, например скалата за оценка на тежестта на увреждането на крайника. 7 или повече точки по скалата MESS съответстват на почти 100% вероятност за ампутация. Предвид осакатяващия характер на ампутацията, за предпочитане е тя да бъде отложена за поне един или два дни, което ще позволи задълбочен преглед на крайника и обсъждане в детайли на предстоящата операция с пациента. Наложително е да се вземат всички мерки за защита срещу реперфузионни усложнения и най-вече от бъбречно увреждане. Необходимо е диурезата да се поддържа на ниво от 1,5-2 ml/kg на час, което се осигурява чрез вливане на достатъчен обем физиологичен разтвор. Трябва да се предписва манитол, който не само стимулира диурезата, но и улавя свободните радикали. За алкализиране на урината се предписва 8,5% разтвор на натриев бикарбонат, който предотвратява утаяването на миоглобинови кристали в бъбречните каналчета. Може да са необходими мерки, насочени към елиминиране на хиперкалиемия. Нивата на серумен миоглобин трябва да се проверяват редовно.

Увреждане на съдовете на горните крайници

В повечето случаи брахиалната артерия е наранена и в 90% от случаите това се случва с проникващи рани.Увреждането на съдовете на горните крайници обикновено не застрашава живота на пациента, но може да бъде придружено от тежки усложнения. Запазването на функцията на крайниците често зависи от наличието на съпътстващо увреждане на нервите. Много е важно временно да възстановите притока на кръв, за да подобрите резултата от нараняването. Нараняванията на вените рядко изискват възстановителна намеса. Широката мрежа от венозни колатерали позволява да се лигират дори брахиалните и аксиларните вени (в случай на увреждане).

Увреждане на подключичните и аксиларните артерии и вени

При всички пациенти с наранявания на ключичната област трябва да се изключат възможни съдови увреждания. В повечето случаи тези наранявания се случват с проникващи рани. Запазването на пулса в периферните артерии не изключва надеждно сериозно увреждане на проксималните артериални сегменти. Разликите в налягането в ръцете по-големи от 20 mmHg или ABI по-малко от 0,9 са индикации за по-задълбочено изследване. В около една трета от случаите увреждането на субклавиалните или аксиларните артерии се придружава от увреждане на брахиалния сплит, което се дължи на близостта на тези структури. Ето защо такива пациенти трябва да се подложат на задълбочен неврологичен преглед.

Състоянието на артериите и вените (включително тяхното увреждане) е доста надеждно оценено посредством дуплекс доплер сканиране. Този метод на изследване обаче има редица ограничения, например не позволява надеждно да визуализира отвора на субклавиалната артерия. Що се отнася до артериографията, за диагностични цели тя се извършва в случай на увреждане на горния медиастинум или в случай на противоречиви резултати от дуплекс доплер изследване. За терапевтични цели може да се използва за емболизиране на повредени съдове или имплантиране на стентове.

При избрани пациенти са получени обещаващи резултати с използването на ендоваскуларни методи за реконструкция на псевдоаневризми и артериовенозни фистули.

Ако се налага хирургично лечение на съдови лезии на крайниците, освен ръката и аксиларната област, трябва да се лекуват и шията и гърдите. Пациентът се поставя по гръб, ръката се увива свободно в хирургично бельо и се прибира под ъгъл от 30 градуса. Главата е обърната в обратна посока. Стандартният разрез започва от нивото на стерноклавикуларната става и преминава през медиалната половина на ключицата, извивайки се над делтоидно-гръдната сулуза. В случай на увреждане на субклавиалната област, този разрез може да бъде допълнен със средна стернотомия. За достъп до проксималния сегмент на лявата субклавиална артерия може да се извърши лявостранна предна торакотомия в третото междуребрие. Не се препоръчва разрез на "капак на шахта" (включително надключичен разрез, стернотомия на средната линия на нивото на горната трета и лява предна торакотомия). той е придружен от голям брой следоперативни усложнения.

Аксиларната артерия е изолирана от субклавиалния подход. В този случай разрезът преминава между ключицата и гръдната част на големия гръден мускул. Избягвайте да пресичате ключицата като в същото време често се отбелязват следоперативни усложнения.

Съдова травма на долните крайници

Тези наранявания често са свързани със скелетни наранявания, най-често в случай на задна дислокация на колянната става, проксимални фрактури на пищяла и надкондиларни тазобедрени фрактури. Ако скелетните наранявания са стабилни и не са придружени от значително изместване, незабавно трябва да се извърши съдова реконструкция. Когато има значително изместване на костите или се налага сериозна ортопедична намеса, на етапа на прилагането му трябва да се използва временен байпас. Артериалната реконструкция трябва да се извърши след приключване на ортопедичната интервенция.

Бедрена съдова травма

Нараняването на бедрената артерия обикновено се придружава от отчетливи клинични симптоми. Най-често тези артерии се нараняват с проникващи рани. Нараняванията на бедрената артерия могат да доведат до значителна загуба на кръв. Ето защо, на първо място, трябва да спрете кървенето чрез натискане. В случай, че увреждането е локализирано на нивото на феморалния триъгълник, може да бъде трудно да се спре кървенето, особено ако артерията и вената са повредени едновременно. Не използвайте скоби на сляпо, тъй като близките нерви и кръвоносни съдове могат да бъдат повредени. От отделен разрез над ингвиналната връзка, илиачните съдове трябва да бъдат изолирани и затегнати, за да се спре кървенето от проксималния край на увредения съд.

В случай на увреждане на общата бедрена артерия, винаги е необходимо да се възстанови нейната проходимост. лигирането на този съд в 50% от случаите завършва с ампутация на крайника. Определено трябва да се опитате да поддържате проходимостта на общата бедрена вена.

Нараняване на подколенната артерия

Кръвоснабдяването на дисталните сегменти на долния крайник се извършва почти изцяло от подколенната артерия. Според последните проучвания нараняванията на подколенната артерия водят до ампутация в 16% от случаите. В региони, където проникващите рани са рядкост, нараняванията на подколенната артерия се дължат на тъпа травма.

Добре известно е, че задната дислокация на колянната става често е свързана с разкъсване на подколенната артерия. Ето защо всички пациенти със задна дислокация на колянната става трябва да се подложат на задълбочен невроваскуларен преглед на засегнатия крайник.

В повечето случаи увреждането на подколенната артерия се проявява като тежки симптоми, характерни за травма на артериите. Липсата на тежки симптоми обикновено е достатъчна, за да се изключи увреждането на подколенната артерия, като в този случай артериографията не е показана за увреждане на съдовете на крайниците. В случай на избор на тактика за чакане за пациента е необходимо да се установи внимателно наблюдение и редовно да се оценява адекватността на периферната циркулация. Този подход може значително да намали цената на лечението и броя на използваните методи за лечение, без да повлияе негативно на състоянието на пациента. Съществува обаче голямо училище от хирурзи, които настояват за рутинното използване на артериография при всички пациенти с документирана дислокация на коляното.

Възможно е да се сведе до минимум вероятността от оток и синдром на компартмента в случай на увреждане на съдовете на крайниците в следоперативния период чрез елиминиране на увреждането на подколенните вени, което също подобрява проходимостта и артериалната реконструкция.

След нараняване на подколенната артерия синдромът на отделението е основният рисков фактор за ампутация. Доказано е, че фасциотомията, извършена едновременно с артериална реконструкция преди появата на синдрома на компартмента (профилактична фасциотомия) намалява честотата на ампутации, особено ако операцията се извършва не веднага след съдова травма, а след дълъг период от време; в случай на тежки наранявания, комбинирано увреждане на артериите и вените, с лигиране на увредени вени.

Ако един от тибиалните съдове е повреден и има документиран добър дистален съпътстващ кръвен поток, той може да бъде превързан.

Наранявания на вените на крайниците

Нараняванията на вените, идентифицирани по време на ревизия на раната за артериално увреждане, трябва да се поправят, като се запази тяхната проходимост, но само ако е лесно да се направи (например чрез прилагане на страничен шев) и възстановяването на проходимостта на вените няма да доведе до значително забавяне елиминиране свързани наранявания и не дестабилизира състоянието на пациента. Комплексни венозни реконструкции в случай на съдово увреждане на крайниците, като се използват панелни или спирални венозни шунтове, могат да се извършват само при хемодинамично стабилни пациенти. В случай на хемодинамична нестабилност на пациента, всички вени могат да бъдат лигирани, включително долната куха вена, но усложнения като венозна хипертония и оток на крайника са неизбежни.