Рак на маточната шийка

Рак на маточната шийка - злокачествено новообразувание, което се появява в цервикалната област. Хистологично има два основни типа: аденокарцином и плоскоклетъчен карцином. В момента се счита за доказана връзка между честотата на човешкия папиломен вирус и риска от развитие на рак на маточната шийка.

Значение и разпространение

Проучвания за честотата на рака на маточната шийка са проведени още през 19 век и получените резултати показват връзка между активността на сексуалната активност и честотата на рака. Съвременните изследвания потвърждават тези данни, има връзка между честотата на смяна на полови партньори и риска от рак на маточната шийка. В Русия през 2002 г. са регистрирани 12 285 случая на рак на маточната шийка. Това заболяване е най-често при жени на средна възраст (35-55 години), в 20% от случаите се открива на възраст над 65 години, в млада възраст е относително рядко. Трябва да се отбележи, че честотата на рак на маточната шийка значително надвишава честотата на други тумори на женската репродуктивна система. В началото на XXI век се наблюдава увеличение на пациентите с напреднал рак на маточната шийка: делът на рак на стадий IV според различни източници е 37,1% - 47,3%.

Класификация

Класификацията на рака на маточната шийка използва стандартната TNM класификация на злокачествени новообразувания.

Th - недостатъчни данни за оценка на тумора.
Т0 - първичният тумор не се открива.
Това е - преинвазивен карцином. FIGO етап 0
Т1 - Рак, ограничен до шийката на матката (с изключение на тялото на матката). FIGO Етап 1

T1a - Инвазивен тумор, откриваем само микроскопски. FIGO етап 1а

T1a1 - Инвазия в стромата с дълбочина до 3,0 mm и до 7,0 mm от повърхността. FIGO етап 1а 1
T1a2 - Инвазия в стромата с дълбочина до 5,0 mm и до 7,0 mm по повърхността. FIGO етап 1а 2

T1b - Клинично дефинирана лезия, ограничена до шийката на матката или микроскопски дефинирана лезия, по-голяма от T1A/1A2. FIGO Етап 1b

T1b1 - Клинично дефинирана лезия до 4,0 cm в най-голямо измерение. FIGO Етап 1b1
T1b2 - Клинично дефинирана лезия по-голяма от 4,0 cm FIGO етап 1b1

Т2 - Тумор на шийката на матката с разпространение извън матката, но без инвазия в тазовата стена или долната трета на влагалището. FIGO етап 2

T2a - Няма инвазия на параметрите. FIGO етап 2а
T2b - С инвазия на параметриума. FIGO Етап 2b.

Т3 - Рак на шийката на матката с разпространение в тазовата стена, увреждане на долната трета на влагалището, нарушена бъбречна функция. FIGO Етап 3.

T3a - Туморът засяга долната трета на влагалището, но не се разпространява в тазовата стена и не уврежда бъбреците. FIGO етап 3а.
T3b - Туморът се е разпространил в тазовата стена и/или води до хидронефроза и дисфункционален бъбрек. FIGO Етап 3b.

Т4 - Туморът се разпространява до лигавицата на пикочния мехур или ректума и/или се простира извън таза. FIGO етап 4а.
М1 - Далечни метастази. FIGO Етап 4b.

Сега са установени фактори, които увеличават риска от рак на маточната шийка. Те включват:

Ранно начало на сексуална активност (преди 16-годишна възраст).
Честа смяна на сексуални партньори (повече от 2-3 годишно).
Пушене.
Инфекция с човешки папиломен вирус.

В повечето случаи рисковият фактор за рак е човешкият папиломен вирус серотипове 16 и 18. Вирусите от тези серотипове са отговорни за 65 - 75% от рака на маточната шийка. Инфекцията с човешки папиломен вирус възниква предимно чрез сексуален контакт и бариерната контрацепция често не е достатъчно ефективна, за да предпази от HPV инфекция. Това се дължи на малкия размер на вируса, който е в състояние да проникне през дефекти и пори в изолационния материал.

Въпреки факта, че инфекцията по време на сексуален контакт с носител на HPV достига 75%, в 90% от случаите вирусът бързо се унищожава от имунната система и само ако вирусът успее да преодолее имунната защита, се развива постоянен ход на заболяването, придружен от промени в епитела на шийката на матката.

Трябва да се отбележи, че проучванията на СЗО показват, че една жена, която е имала повече от 10 сексуални партньори през живота си, има 3 пъти по-голям риск от развитие на рак на маточната шийка. Трябва също да се отбележи, че жените с HPV са имали над 20 сексуални партньори 5 пъти по-често от мъжете в останалата част от населението.

Злокачествените новообразувания са резултат от увреждане на механизмите на апоптоза. В случай на рак на маточната шийка, гените p53 Rb проявяват противоракова активност. При персистираща човешка папиломавирусна инфекция тези антионкогени се блокират от протеини, продуцирани от вирусните гени Е5 и Е6. Протеинът, синтезиран от гена Е6, инактивира туморния супресор, който задейства механизма на клетъчна смърт на неконтролирани пролифериращи клетки. В допълнение, този протеин активира теломеразата, което увеличава шансовете за безсмъртни клетъчни клонове и в резултат на това развитие на злокачествени тумори. Трябва да се отбележи, че протеинът, синтезиран от гена Е6, е неактивен при липса на протеин, синтезиран от гена Е7. Протеинът, произведен от гена Е7, е в състояние да предизвика независимо туморната трансформация на клетките, но ефектът му се засилва значително в присъствието на протеина, синтезиран от Е6. Блок E7 блокира циклин, зависими кинази p21 и p26, което позволява на повредената клетка да започне да се дели. По този начин виждаме, че човешкият папиломен вирус, в резултат на своята жизнена дейност, уврежда противотуморната защита на клетката, значително увеличавайки риска от развитие на злокачествени новообразувания.

Симптомите в ранните етапи могат да отсъстват или да се проявяват като трудно диференциращи дискомфорт. В по-късните етапи от развитието на заболяването могат да се появят следните клинични признаци.

Патологично вагинално кървене.
Кървене след полов акт, измиване или вагинален преглед от гинеколог.
Промени в естеството и продължителността на менструацията.
Появата на кървави вагинални секрети след менопаузата.
Болка в областта на таза.
Болка по време на полов акт.

Всички горепосочени клинични признаци са неспецифични. Също така, развитието на рак на маточната шийка може да бъде придружено от системни ефекти, например:

Нарастваща слабост, умора.
Бърза загуба на тегло.
Дългосрочна субфебрилна температура не по-висока от 37,5 ° С.
Анемия и повишена СУЕ.

Липсата на характерни клинични признаци и липсата на оплаквания в началото на заболяването значително усложняват ранната диагноза и при липса на редовен гинекологичен преглед водят до късно диагностициране на заболяването, което значително влошава прогнозата за възстановяване.

Диагностика

Поради замъгляването на клиничните прояви и отсъствието на конкретна клиника, най-ефективният диагностичен метод са редовните гинекологични прегледи, предназначени да идентифицират ранните стадии на злокачествени новообразувания.

Скринингов метод за откриване на рак на маточната шийка на различни етапи от развитието е цитологично изследване. Данните от сравнителния анализ показват, че най-доброто по отношение на ефективността и разходите за труд е проучването веднъж на 2-3 години. Годишните прегледи увеличават разходите за труд 3 пъти, а честотата на откриване на новообразувания се увеличава само с 2%. Трябва да се отбележи, че често самите пациенти са виновни за късното поставяне на диагнозата, когато при откриване на асимптоматичен ток на рак на маточната шийка не започнат своевременно лечение и потърсят медицинска помощ в по-късните етапи, когато ефективността на терапията е няколко пъти по-ниска, отколкото в ранните етапи.

Основният диагностичен метод е колпоскопията, която при необходимост се разширява с различни допълнителни манипулации. Така че, в случай на скрининг се извършва цитологично изследване на пръстови отпечатъци. Също така, шийката на матката може да бъде обработена с оцетна киселина за откриване на плоски брадавици, които ще се появят като петна с различен цвят на повърхността на нормалната шийка. Колпоскопия с биопсия се извършва при съмнение за нетипични клетки. Признак за предракови състояния е пойкилоцитоза, открита по време на цитологично изследване. Трябва да се отбележи, че предраковите състояния не винаги водят до развитие на злокачествени новообразувания, но тяхното присъствие е лош прогностичен признак на риска от рак на маточната шийка.

Лечението на рак на маточната шийка е сложно; може да комбинира хирургия, лъчева терапия и химиотерапия. Преди се смяташе, че най-ефективното лечение на рак на маточната шийка е комбинация от хирургично и лъчелечение. Няколко проучвания, проведени през 1999-2000 г., показват, че добавянето на химиотерапия значително повишава ефективността на лъчетерапията.

Комбинираното лечение е показано във всички случаи на наличие на метастази в регинара.

Хирургия

При често срещаните инвазивни форми на рак на маточната шийка се използва удължена хистеректомия по метода на Вертхайм-Мейгс, чиято същност се състои в едновременното изрязване на тазовата тъкан със затворени в нея лимфни възли, отстраняване на матката с придатъци и поне една трета от вагиналната тръба. В някои случаи се извършва екзентерация на таза, но в момента този метод се използва сравнително рядко поради високата травматичност за пациента и ефективността му малко надвишаваща хистеректомия.

Лъчетерапия

Лъчевата терапия е водещият метод за лечение на рак на маточната шийка и, в комбинация с химиотерапия, често е единственото възможно лечение на етапи 3-4 поради невъзможността за хирургическа интервенция. Използва се дистанционна гама терапия. Еднократна доза, доставена в засегнатата област, е 2 сиви. По правило външната гама терапия се комбинира с интракавитарно облъчване на шийката на матката.

Има доказателства за подчертан комбиниран ефект на лъчева терапия и индуктори на апоптоза от растителен произход (лектин купена, който е част от антинеобластното лекарство GA-40. Ефективността на последното е показана в проучване върху HeLa клетки. В Русия лекарството не е преминало задължителната процедура за сертифициране и неговата ефективност не е потвърдена с научно обоснована медицина.

Химиотерапия

В комбинация с лъчева терапия, полихимиотерапията се провежда с няколко цитостатични лекарства. От една страна, тази терапия може да подобри ефективността на лъчетерапията, да намали дозата на облъчване и да намали шансовете за радиоиндуцирани тумори. От друга страна, комбинацията от химиотерапия и лъчетерапия се понася зле от пациентите и води до повишени странични ефекти. Редица експерти са на мнение, че курсът на полихимиотерапия в комбинация с лъчетерапия е неефективен и дори опасен.

Много експерти обаче се съгласяват, че регионалната интраартериална химиотерапия с цитостатици е желателна при провеждане на лъчева терапия, проучванията показват увеличение на преживяемостта на пациентите, получили такава комбинация.

Счита се за доказана ефективността на приложението на платинови препарати (цисплатин) на фона на лъчева терапия.

Имунотерапия

В момента въпросът за запазването на имунитета по време на лъчева и химиотерапия се проучва активно, за да се осигури на тялото способността да използва своите противотуморни механизми. Смята се, че приложението на интерферони е относително ефективно; в научната общност се водят активни дискусии относно дозировката на лекарствата и понастоящем няма консенсус.

Предотвратяване

Предотвратяването на инфекция с човешки папиломен вирус играе важна роля в превенцията на рак на маточната шийка. Понастоящем в Русия се препоръчва ваксинална профилактика на човешка папиломавирусна инфекция за момичета на възраст 13-15 години. В някои страни препубертетни момчета също се ваксинират, за да намалят циркулацията на папилома вируса. Ваксинацията се извършва с ваксини Gardasil с интервал 0-2-6 или Cervarix с интервал 0-1-6.

Прогнозата е условно благоприятна и зависи от етапа, на който е открита болестта. В Русия относителната петгодишна преживяемост в ранните етапи е около 92%. Общата преживяемост, включително късните стадии на заболяването, е 72%. Според други източници 5-годишният процент на оцеляване през първия етап е 78,1%, при втория 57%, при третия 31%, при четвъртия - 7,8%.