Ултразвуков контрол за централна венозна катетеризация при деца

Ултразвуков скенер RS80

Еталон за нови стандарти! Безпрецедентна яснота, разделителна способност, ултрабърза обработка на данни и изчерпателен набор от най-модерни ултразвукови технологии, за да отговори на най-предизвикателните ви диагностични предизвикателства.

Катетеризацията на централните вени е една от основните мерки в интензивното лечение на критични състояния. Като правило лекарите правят тази операция въз основа на познания за нормална анатомия, като се ръководят от външни ориентири (ключица, стерноклеидомастоиден мускул, вратна изрезка и др.). Съществуват обаче много фактори, които усложняват установяването на съдов достъп при пациенти в тежко състояние: особености на физиката, хиповолемия, шок, вродени деформации и аномалии в развитието. Във връзка с това вероятността от такива тежки ятрогенни усложнения, които се появяват по време на централната венозна катетеризация, като пневмоторакс, хемоторакс, лимфоторакс и техните комбинации (в случай на нараняване на бял дроб, вена, артерия или гръден лимфен канал), остава доста висока дори когато процедурата се извършва от опитни специалисти.

Честотата на усложненията по време на катетеризация на централната вена при деца варира от 2,5% до 16,6% при катетеризация на субклавиалната вена (James, Myers, Blackett et al.) И от 3,3% до 7,5% при катетеризация на вътрешната яремна вена (Prince et al., Hall, Geefhuysen). Според нашите данни, усложнения по време на катетеризация на вътрешната югуларна вена преди използването на предварителното ултразвуково изследване (УЗ) са настъпили в 11% от случаите. Всичко това накара медицинските изследователи да търсят начини за визуализиране на предполагаемата вена, за да намалят честотата на усложненията.

материали и методи

Изследвани са над 300 болни деца с катетеризация на централната вена при спешни случаи, причинени от инфекциозни заболявания, на възраст от 1 месец до 14 години, с тегло от 2,6 до 62 кг. За изследването използвахме ултразвуков скенер SonoAce-Pico (Medison, Южна Корея) с възможност за цветно доплерово картографиране, микроконвексна сонда с променлива честота от 4 до 9 MHz. В нашата практика използвахме статични и динамични методи на ултразвуково насочване.

Статична техника: контролен ултразвук с визуализация на интересуващите съдове е извършен непосредствено преди пункцията на централните вени; кожни маркировки са приложени преди стерилизация на хирургичното поле (фиг. 1). Ултразвукът се извършва в две взаимно перпендикулярни равнини в напречния и сагиталния (надлъжен) участък между краката на стерноклеидомастоидния мускул при изследване на вътрешната яремна вена (фиг. 2, 3) и в ингвиналната гънка при изследване на бедрената вена. С помощта на предварителния ултразвук, дълбочината на вената от повърхността на кожата, директният ход на венозния ствол, диаметърът на вената, диаметърът на артерията, относителното положение на вената и артерията, степента на беше определено свиване (колапс) на вътрешната югуларна вена при вдишване при наличие на хиповолемично състояние.

Фигура: един. Предварително маркиране на местоположението на вътрешната югуларна вена.

Фигура: 2. Нормално разположение и размер на вътрешната югуларна вена и сънната артерия, когато се гледа в напречно сечение.

Фигура: 3. Нормално разположение и размер на вътрешната югуларна вена и каротидната артерия, когато се изследват в надлъжен разрез (каротидната артерия е по-дълбока от вътрешната югуларна вена).

При малки деца ултразвук и катетеризация на вените се извършват под обща анестезия (анестезия с инхалационна маска с флуоротан или интравенозно приложение на кетамин в комбинация с дормикум), при по-големи деца - под местна анестезия с 1% разтвор на лидокаин, при необходимост седация с дормикум изпълнени. Катетеризацията на централната вена се извършва по техниката на Seldinger.

Динамичната техника се различава от статичната по това, че стерилен датчик се поставя върху операционното поле и съдът се пробива под ултразвуково ръководство в реално време. В динамичната техника на ултразвуково насочване използвахме както гореспоменатия скенер SonoAce-Pico, така и специален ултразвуков скенер Site-Rite 5 за централна венозна катетеризация (произведен от BARD Access, САЩ) с линеен мултичестотен преобразувател от 5 до 11 MHz, снабден с направляваща игла за пробиване. Стерилността на преобразувателя в областта на хирургичното поле се поддържа чрез поставяне на специални стерилни еднократни "ръкави" на преобразувателя или като алтернативен и по-евтин вариант за използване на стерилна ръкавица.

Резултати и дискусия

Данните от ултразвук показват, че от всички централни вени вътрешната югуларна вена има най-малката дълбочина на местоположение (дълбочина на локализацията от 4 до 9 mm, независимо от възрастта на пациента).

Установихме рискови фактори за неуспешни пункции и катетеризации независимо от опита на лекаря. Тези фактори включват аномалии в развитието на съдовете на шията и степента на колапс (намаляване на диаметъра на вената) по време на вдишване в условия на хиповолемия.

Така в 3% от случаите успяхме да идентифицираме различни аномалии в размера и разположението на съдовете на шията, при наличието на които успешната пункция и катетеризация на вътрешната югуларна вена бяха практически невъзможни. Аномалиите обикновено се разделят на аномалии в размера и местоположението на съдовете. Обикновено вътрешната югуларна вена е по-повърхностна и странична спрямо каротидната артерия (вж. Фиг. 2).

С аномалии в размера, вътрешната югуларна вена и каротидната артерия са разположени нормално, но диаметърът на вътрешната югуларна вена е по-малък от диаметъра на каротидната артерия (Фиг. 4).

Фигура: 4. Аномалия в размера на вътрешната югуларна вена, когато тя е нормално разположена (вената е по-малка от каротидната артерия и има заоблен вид).

В случай на аномалии в местоположението, се отбелязва противоположното разположение на съдовете: вътрешната югуларна вена е разположена по-дълбоко и медиално по отношение на каротидната артерия. По правило диаметърът на вътрешната югуларна вена с аномалии в местоположението на съдовете е значително по-малък от диаметъра на каротидната артерия (фиг. 5). Всички аномалии бяха едностранчиви.

Фигура: пет. Аномалия в местоположението и размера на вътрешната югуларна вена (вената е разположена медиално от артерията, размерът й е значително по-малък от размера на артерията).

За да се определи диагностичното значение на степента на свиване на размера на вътрешната югуларна вена (колапс) по време на вдъхновение, изследвахме 10 здрави възрастни (медицински персонал) и в динамика 50 болни деца с груби волемични нарушения: при прием преди инфузия терапия и преди трансфер от интензивното отделение и интензивна терапия след елиминиране на волемичните разстройства. Установихме, че при здрав човек без признаци на хиповолемия вътрешната югуларна вена също има тенденция да се срутва по време на вдишване в хоризонтално положение, но намаляването на нейния размер не надвишава 25-30%. В същото време при изразени симптоми на хиповолемия се наблюдава намаляване на вътрешната югуларна вена по време на вдишване с 50% или повече, докато стените на вената бъдат напълно затворени. При пациенти с остри чревни инфекции и симптоми на дехидратация без признаци на остра дихателна недостатъчност, колапсът на вътрешната югуларна вена при вдишване с повече от 50% се разглежда от нас като диагностичен критерий за хиповолемия. Тя е тясно свързана с други диагностични признаци и данни от инструментални изследвания. Този знак съответства на намаляване на централното венозно налягане под 1 cm H2O. и увеличение на фракцията на изтласкване, според ехокардиографията, над 80%.

Методите за предотвратяване на колапса на вътрешната югуларна вена включват: положението на пациента по време на катетеризация със спуснат край на главата (позиция Тренделенбург) и създаването на краткотрайно излишно налягане под маската по време на анестезия, което увеличава кръвоснабдяването на вътрешна югуларна вена и нейният диаметър с 25-50%.

Ако се извършва катетеризация при по-големи деца под местна упойка и детето е в състояние да си сътрудничи с лекар, тогава по време на теста на Valsalva се отбелязва увеличение на диаметъра на вената с 1,5-2 пъти.

Един от проблемите при централната венозна катетеризация е правилното положение на централния венозен катетър, при който краят му трябва да е в горната кухина на вената над дясното предсърдие. Според местни и чуждестранни изследователи неправилното положение на централния венозен катетър срещу притока на кръв се среща в 0,5-18% от случаите (в 5-18% с v. Subclavia катетеризация и в 0,5-5% с v. Jugularis interna катетеризация ) ... Най-често срещаният вариант на неправилното положение е разположението на катетъра в кухината на вътрешната яремна вена по време на катетеризация на субклавиалната вена със същото име (фиг. 6). В момента има няколко метода за проверка на положението на централния венозен катетър: рентгенов контрол, контрол на ЕКГ; един от тях на практика е ултразвук за изясняване на позицията на централния венозен катетър (фиг. 7, 8).

Фигура: 6. Рентгенография. Неправилно положение на централния венозен катетър, вкаран през субклавиалната вена (катетърът е разположен срещу кръвния поток във вътрешната югуларна вена).

Фигура: 7. Същият катетър в лумена на вътрешната югуларна вена при напречно сканиране.

Фигура: 8. Централен венозен катетър в лумена на вътрешната югуларна вена (надлъжно сканиране).

По време на развитието на динамичната техника използването на скенера Site-Rite 5 „в едни ръце“, което е ефективно в практиката за възрастни, при малки деца е свързано с редица технически трудности, въпреки добрата визуализация на вената и точното съответствие на направляващата игла и предвидената й проекция върху екрана (фиг. девет). При малките деца, поради малкия размер на пробитата вена (от 3,5 до 6 mm в диаметър) при използване на тази техника (вж. Фиг. 9), е трудно да се фиксира ясно ръката на оператора и следователно има голяма вероятност на част от лумена на иглата, излизаща от вена или, напротив, перфорация на далечната стена на вената. И двете могат да доведат до проникване на водещия проводник в паравазалната тъкан, което прави невъзможно въвеждането на катетъра в съдовото легло и може да допринесе за образуването на хематом на шията, а това усложнява задачата при последващи пункции. Ефективното използване на динамичната техника, по наше мнение, е възможно само с присъствието на асистент (фиг. 10). При използване на динамичната техника имахме опит с пункция на вътрешната югуларна вена и инсталиране на централен венозен катетър през външната югуларна вена и педикула на стерноклеидомастоидния мускул, във връзка с което считаме за подходящо да се извърши предоперативна маркиране на анатомични ориентири: местоположението на външната югуларна вена и контурите на стерноклеидомастоида - мастоидния мускул.

Фигура: девет. Пункция на вътрешната югуларна вена (динамична техника) с помощта на ултразвуков скенер Site-Rite 5.

Фигура: десет. Пункция на вътрешната югуларна вена (динамична техника) с помощта на асистент и ултразвуков скенер SonoAce-Pico.

Понастоящем несъответствието между размера на сензора и размера на хирургичното поле при деца с тегло под 5 кг, за съжаление, прави ефективността на използването на динамичната техника в този контингент от пациенти много проблематична.

Предварителното ултразвуково сканиране позволи да се идентифицират възможни аномалии в разположението на съдовете на шията в 3% от случаите; при наличието на тези аномалии рискът от усложнения по време на пункция и катетеризация на вътрешната яремна вена рязко се увеличава.

Тежката хиповолемия при инфекциозни пациенти без признаци на остра дихателна недостатъчност се проявява с тенденция към колапс на вътрешната югуларна вена, която също служи като рисков фактор за неуспешна пункция. Използването на техники, които повишават вътрегрудното налягане, е ефективно за увеличаване на размера на вътрешната югуларна вена и за нейната успешна пункция и катетеризация. Свиването на вътрешната югуларна вена при вдишване с повече от 50% може да се счита за диагностичен критерий за хиповолемия при пациенти без признаци на остра дихателна недостатъчност.

Въвеждането на ултразвуково сканиране в протокола за централна венозна катетеризация е намалило броя на неуспешните пункции с 50%, а броя на усложненията по време на катетеризация на вътрешната югуларна вена - от 11 на 1,5%.

Литература

Ултразвуково изобразяване в спешна медицина OJ Ma, JR Matier. БИНОМИАЛНИ. 2007.390 с.
Ултразвуков контрол на централната венозна катетеризация. Джефри М. Ротшилд. Новини от анестезиологията и реанимацията. 2007. N1. Стр. 49.
Биков М.В., Айзенберг В.Л., Анбушинов В.Д. Ултразвуково изследване преди централна венозна катетеризация при деца // Известия за интензивна терапия. 2005. N4. Стр. 62.
Катетеризация на субклавиалната вена: Ултразвуковото ръководство позволява на по-малко опитни клиницисти да постигнат по-добри резултати. Е. Гуалтиери, С. А. Депе. Бюлетин за интензивно лечение. 2006. N4. Стр. 77.