Предсърдно мъждене | предотвратяване на тромботични усложнения

Всички пациенти с пароксизмално и персистиращо предсърдно мъждене (AF) се нуждаят от продължителна антикоагулантна терапия, освен ако рискът не надвишава ползата.

Исхемичният инсулт при пациенти с ПМ е по-вероятно да бъде фатален, повтарящ се и по-инвалидизиращ. Само ефективната и безопасна антитромботична терапия може да намали риска от смърт, свързан с ФП.

Повишеният риск от тромботични усложнения при пациенти с предсърдно мъждене има различни патофизиологични механизми.

Всъщност всички тези механизми съответстват на основните постулати, изложени от Робърт Вирхов, който през 1845 г. описва класическата „триада“, лежаща в основата на процеса на образуване на тромби: хиперкоагулация, увреждане на съдовата стена, забавяне на притока на кръв. Въпреки дългия интервал от време, учението на Вирхов на практика формира основата на съвременните идеи за проблема с тромбозата и емболията.

В повечето случаи причината за тромбоемболичните усложнения при пациенти с предсърдно мъждене е образуването на кръвни съсиреци в лявото предсърдие и в ухото му. Това се дължи на анатомичните особености на структурата: неравна вътрешна повърхност поради голямото развитие на гребеновидни мускули и мускулни трабекули, както и коничната форма на левия предсърден придатък. AF води до разширяване на лявата предсърдна кухина, нарушена систолна функция, пасивно изпразване на придатъка на лявото предсърдие и забавяне на кръвния поток в него.

Според статистиката на голяма мултидисциплинарна московска болница смъртността от исхемичен инсулт все още е висока и възлиза съответно на 18% и 13% през 2010 г. и 2011 г. В същото време около 42% от пациентите, починали от инсулт, както първичен, така и повтарящ се, са имали ФП.

В по-малка степен AF се свързва с фатални вътремозъчни кръвоизливи (28%). В 15% от случаите пациентите с ПМ, починали от инсулт, са имали белодробна емболия като фатално усложнение, което доказва системния характер на тромбозата при този тип нарушения на ритъма.

Резултати от инсулт в друга болница, използваща TLT: пълно възстановяване е регистрирано съответно при 27% и 42% от пациентите със и без TLT. В други случаи резултатът е умерен и тежки функционални нарушения, както и смърт.

Трябва обаче да се отбележи, че 80% от пациентите с исхемичен инсулт отиват в болница повече от 3 часа след началото на заболяването, което изключва TLT. Освен това повечето пациенти с инсулт имат коморбидна патология, при която резултатите от TLT са ниски.

Всичко това диктува необходимостта от подобряване на методите за предотвратяване на инсулт при пациенти с ПМ.

За тази цел препоръките на Европейското кардиологично общество през 2010 г. и съвместните препоръки на VNOK и VNOA, адаптирани за Русия. Тези препоръки се основават на две основни стратегии: „контрол на ритъма“ и „контрол на сърдечната честота“.

Има доказателства, че стратегията "контрол на ритъма" води до по-чести хоспитализации поради развитието на сърдечно-съдови усложнения, по-тежки странични ефекти на лекарствата, но има сравнима честота на тромботични усложнения в сравнение с "контрол на сърдечната честота".

По този начин контролът на сърдечната честота е предпочитан в повечето случаи. Но по един или друг начин и двете стратегии за управление на пациента изискват ефективна и безопасна антикоагулантна терапия.

В същото време, според социологическо проучване, проведено сред кардиолози и терапевти на поликлиники, само 40% от тях са запознати с горните препоръки, включително 57% от тях считат възстановяването на ритъма за основно и 12% - контрола на сърдечната честота. Само 31% от анкетираните посочват, че антикоагулантната терапия е най-важна при лечението на пациенти с ФП.

AF скали за риск

Идентифицирането на рисковите фактори за инсулт при пациенти с предсърдно мъждене доведе до разработването на различни скали за изчисляване на риска и избор на необходимата антикоагулантна терапия.

Най-сложната и удобна за използване е модифицираната скала CHA2DS2-VASC. Чрез изчисляване на резултатите, получени за наличието на рискови фактори, можете лесно да определите терапията, препоръчана в този случай.

За да се вземе решение за назначаването на перорална антикоагулантна терапия, е необходимо не само да има индикации според рисковите фактори, но и да се определи вероятният риск от кървене. За тази цел е разработена и приета скала ИМА-КРЪВ.

Антикоагулантна терапия за предсърдно мъждене

115 години на фармацевтичния пазар ацетилсалицилова киселина, включени в списъка на СЗО с основни лекарства. Много по-късно беше открито друго антитромбоцитно лекарство - клопидогрел, и създаването му се дължи на изключителните постижения в клиничната ангиология през последните десетилетия.

Показанията за употреба на клопидогрел продължават да се разширяват през следващите години, включително остър коронарен синдром, както и в комбинация с аспирин при пациенти след коронарно стентиране.

Преди повече от 60 години първият антагонист на витамин К е регистриран за първи път при хора - варфарин.

Варфарин, аспирин и клопидогрел са най-често използваните лекарства за антитромботична терапия. Употребата на варфарин като антитромботично лекарство при пациенти с ПМ намалява риска от исхемичен инсулт с 60%.

Няколко големи проучвания демонстрират най-голямата ефикасност на варфарин за предотвратяване на тромботични усложнения в сравнение с аспирин и клопидогрел, превръщайки антагонистите на витамин К в златния стандарт за предотвратяване на инсулт при предсърдно мъждене.

В продължение на много години тези лекарства, които бяха открити толкова дълго и на пръв поглед добре проучени, останаха единствените „в услуга“ на клиницистите като антитромботични средства. Комбинациите от тези лекарства и дозировки са материал за многобройни проучвания.

Широкото използване на антагонисти на витамин К обаче разкрива и някои ограничения в неговата употреба. По този начин, употребата на варфарин в комбинация с аспирин увеличава риска от кървене и изисква постоянно наблюдение на нивото на международното нормализирано съотношение (MHO).

В допълнение, варфаринът има огромен набор от лекарствени и хранителни взаимодействия. Хепарин, нестероидни противовъзпалителни лекарства, повечето антиаритмични средства (включително амиодарон, хинидин, пропафенон, морацизин), антимикробни и противогъбични средства (хлорамфеникол, метронидазол, цефметазол, цефоперазон, цефазолин, еритромицин, клетроксацина, клетроксинацил, офлоксацин, бензилпеницилин, доксициклин, изониазид, неомицин, тетрациклин и други), глибенкламид, метотрексат, тамоксифен, много други лекарства повишават кръвоизливните свойства на техния антикоагулант. Въпреки това, повечето психотропни лекарства и някои други могат да намалят активността на варфарин.

Хранителните взаимодействия също са важни. Разбира се, това означава да се ограничи употребата на храни, богати на витамин К (зелен грах, краставици, боб, аспержи, соя, зелен лук, авокадо, папая, домати, черен дроб и други), което може да намали активността на варфарин и да увеличи колебания в INR.

Приблизително 2% от пациентите развиват масивно кървене годишно, свързано с приема на варфарин. В допълнение, бавното начало на действие и достатъчно дългият полуживот на варфарин може да изискват допълнителна антикоагулация с хепарин преди различни интервенции, което от своя страна увеличава риска от кървене по време на спешна операция.

Всички трудности при предписване, прием и контрол на варфарин значително ограничават употребата му при пациенти в напреднала възраст. Може би поради всички трудности при употребата на антагонисти на витамин К и необходимостта от лабораторен контрол 65% от пациентите с индикации за прием на перорални антикоагуланти не получават варфарин и 1 на всеки 4 пациенти спира приема на варфарин в рамките на 1 година след започване на терапията.

Според цитираното вече социологическо проучване на поликлиничните лекари най-често предписваното антитромботично лекарство за пациенти с ФП е ацетилсалициловата киселина (85%), а варфаринът се предписва само в 15% от случаите.

Освен това, според проучване на амбулаторни карти на една от московските поликлиники, сред 323 пациенти с ПМ, на които са показани перорални антикоагуланти по скалата CHA2DS-VASC, варфарин е предписван само в 7% от случаите, 57% от пациентите са получавали аспирин и 36% от пациентите изобщо не са получавали антитромботична терапия.

Във връзка с гореизложеното, съвсем се очакваше появата на нова група лекарства, лишени от недостатъците на антагонистите на витамин К, но осигуряващи същата ефикасност и безопасност. Целта на синтезирането на нов антикоагулант беше директното инхибиране на една от ключовите връзки на коагулационната каскада, които са фактор Ха и тромбин или фактор IIIa.

Ето как се появиха нови перорални антикоагуланти. Най-известните сред тях са инхибиторите на фактор Ха: Апиксабан и Рибароксабан; както и директен тромбинов инхибитор - Дабигатран етексилат. Появата на тези лекарства породи така наречената „нова ера“ в антитромботичната терапия.

Пример за лекарство със сравнима ефикасност и безопасност, но лишено от всички недостатъци на варфарина, е дабигатран етексилат, известен на фармацевтичния пазар като Pradaxa® (Boehringer Ingelheim).

Дабигатран етексилат има редица предимства пред варфарин, а именно:

Е пролекарство.
Е активен, конкурентен, обратим директен тромбинов инхибитор и има ефект в плазмата.
Ограничителната концентрация на лекарството в плазмата се достига след 0,5-2 часа (6-9 часа по време на операцията).
Няма взаимодействия с храни и лекарства.
Не е необходимо лабораторно наблюдение.
Съответствие.
Доза от 110 mg се препоръчва за пациенти в напреднала възраст (над 80 години) с висок риск от кървене.
Принадлежи към доказателства клас IIa съгласно националните насоки.

Според проучването RELY, дабигатран етексилат в доза от 110 mg 2 пъти дневно показва ефективност, сравнима с варфарин и е по-безопасна срещу развитието на кървене.

Дабигатран етексилат в доза от 150 mg 2 пъти дневно е статистически значително по-ефективен от варфарин за предотвратяване на тромботични резултати от предсърдно мъждене със сравнима честота на хеморагични усложнения.

В допълнение, проучването RELY показа, че дабигатран етексилатът води до по-малко животозастрашаващи кръвоизливи и вътречерепен кръвоизлив в сравнение с варфарин.

По този начин решаването на въпроса за предписване на антитромботична терапия за предсърдно мъждене е сложна задача, която засяга преди всичко амбулаторното ниво на медицинска помощ и изисква да се вземат предвид както рисковите фактори за тромботични усложнения, така и развитието на кървене.