Пневмоторакс с нараняване на гръдния кош. Първа помощ

Необходимо е да се приложи асептична херметична (оклузивна) превръзка върху раната възможно най-рано. Трябва да се помни, че в случай на перфориращи рани е възможно едновременно да съществуват две зеещи, „смучещи" рани. Трябва да се отбележи веднага, че все още няма нито една „идеална" превръзка за такива рани. Оклузивната превръзка трябва да излиза далеч отвъд краищата на раната и да бъде здраво закрепена към гръдната стена.

За тази цел се предлага да се използва гумирана обвивка на отделна торба, закрепена с кръгли превръзки или лепило. Използват се и превръзки от ленти от лепкава мазилка, нанесени по плочки и т.н. След това на ранените се инжектират аналгетици, сърдечни аналептици и в полуседнало положение се евакуират в PMP.

Първа помощ (PMP). Ако наложената преди това превръзка остане стегната, тя не трябва да се сваля. На ранените се инжектират аналгетици, антибиотици, тетаничен токсоид, инхалационен кислород и се подготвят за евакуация в медицинската служба. Ако приложената превръзка се оказа недостатъчна, тя се коригира, опитвайки се да я фиксира по-сигурно. Ако отвореният пневмоторакс се комбинира с масивен хемоторакс, което затруднява дишането, се извършва плеврална пункция и аспирация на кръв и въздух от плевралната кухина

При тежка дихателна недостатъчност се използва вагозиматична блокада според А. В. Вишневски. Инфузионната терапия (плазма, плазмозаменящи разтвори) се извършва само по здравословни причини, а именно рязък спад на пулса и кръвното налягане в комбинация с дихателни нарушения.

Квалифицирана хирургическа помощ (медицински сестри) Както бе споменато по-горе, ранените с отворен хемопневмоторакс се нуждаят от хирургическа помощ по здравословни причини, в резултат на което те трябва да бъдат оперирани в медицинската служба. При претоварване на медицинските услуги, ако се постигне добро запечатване с помощта на превръзка и има въздушен транспорт за бърза доставка на жертвите до SHPPG за ранените в гърдите, е допустимо да се отложи операцията до пристигането на този етап.

Основната задача на хирургичната помощ за отворен пневмоторакс е надеждно затваряне на раната на гръдната стена, тоест, както се казва, превръщането на отворен пневмоторакс в затворен. Още на XIV конгрес на хирурзите през 1916 г. най-напредналите хирурзи се обявиха за зашиване на отворен пневмоторакс, а в напредналите места за превръзка раните бяха запечатани или покрити с плътна превръзка.

Това направи възможно намаляването на смъртността сред ранените с 4 пъти. М. Н. Ахутин систематично използва тази операция по време на битките на езерото Хасан на река Халхин-Гол. Големият опит е натрупан от съветските хирурзи по време на Великата отечествена война.

Най-честата операция при отворен пневмоторакс е зашиване на гръдната стена. Операцията може да се извърши както под местна упойка, така и под ендотрахеална анестезия. След икономично изрязване на ръбовете на кожната рана и смачканите мускули, ръбовете на раната се разстилат, от нея се отстраняват костни фрагменти, чужди тела, видими в раната, ръбовете на повредените ребра се ухапват, след което се правят дву- и прилагат се триредови възли на плевромускулни конци.

Опитът за налагане на изолирани конци върху париеталната плевра по правило е неуспешен. На задната повърхност на гръдния кош, поради по-доброто развитие на мускулната маса, е по-лесно да се създаде достатъчна стегнатост, отколкото на предната, особено парастерналната повърхност на гръдната стена. Операцията е засадена с почти ранено приложение на антибиотици и аспирация на кръв и въздух от плевралната кухина. При тежък хемоторакс е препоръчително да се комбинира зашиване на пневмоторакс с херметичен дренаж на плевралната кухина и активна аспирация.

Ако дефектът на гръдната стена е значителен (например след тангенциално нараняване), не винаги е възможно да го издърпате. За тази цел се използват такива техники като пресичане на горните или долните ребра, или, както често се правеше по време на Великата отечествена война, се извършва пневмопексия, т.е. зашиване на белия дроб в зееща рана на гръдната стена . Подобна операция може да се нарече „операция на отчаянието“, тъй като често дава лоши резултати: тежки дихателни нарушения, некроза на белодробната тъкан и плеврален епител, белодробно нагнояване.

Съвременното състояние на гръдната хирургия и напредъкът в анестезиологията и трансфузиологията позволиха на редица хирурзи да повдигнат въпроса за разширяване на мащаба на хирургията при проникващи рани в гърдите, с някои форми на затворени наранявания и по-специално с отворен пневмоторакс. Като основен аргумент беше изложена позицията, че с просто зашиване на огнестрелна рана на гръдния кош, възможността за ревизия на белодробна рана, спиране на кървенето от паренхима и дезинфекция на плевралната кухина от кръвни съсиреци, свободно лежащи чужди тела и т.н. се изключва.

Някои болници, базирани на мирновременния опит, започнаха да правят аналогия между проникващи рани на гръдния кош и корема, вярвайки, че ако индикациите за спешна лапаротомия за проникващи наранявания не се съмняват, тогава индикациите за спешна торакотомия трябва да бъдат еднакви. Въпреки очевидната последователност на тези разпоредби, те могат да бъдат приети с много голяма резерва.

Известно е, че кървенето от белодробния паренхим, особено при рани, разположени далеч от корена, по правило спира спонтанно; белодробната тъкан има високи регенеративни свойства. Торакотомията, от друга страна, особено в контекста на предоставянето на грижи на етапите на медицинската евакуация, е много по-трудна операция от лапаротомията.

Показанията за широка торакотомия трябва да бъдат ограничени, трябва да се извършва само в случаите, когато пулсът, дишането, кръвното налягане, съставът на кръвта и специфичното му тегло показват продължаващо масивно кървене. Надеждна помощ за решаването на този проблем е, както казахме по-горе, контролът върху количеството и качеството на съдържанието, протичащо през широка дренажна тръба, въведена в плевралната кухина.

Обилното изтичане на несъсирваща се кръв с висок хематокрит (> 500 ml за 2-3 часа) е индикация за спешна торакотомия, която трябва да се извършва под ендотрахеална анестезия с мускулни релаксанти, докато се използва масивна ипфузионна терапия (кръв, плазмени заместители, лактат на Рингер и т.н.).

Мащабът на операцията се определя от степента на разрушаване на паренхима (зашиване с плеврит, сегментарна резекция, лобектомия). Операцията завършва с въвеждането на дренажна тръба в плеврата, която се оставя за 2-3 дни. В следоперативния период ранените трябва да бъдат в болничното отделение 3-5 дни; тук те използват широк спектър от реанимационни мерки: кислородна терапия, премахване на трахобронхиалното дърво, отстраняване на плеврален ексудат, инфузионна терапия, апибиотикотерания и, ако е възможно, корекция на метаболитните нарушения.

Трябва да се отбележи, че човек, ранен в гърдите, особено след интраторакални интервенции, трябва да бъде евакуиран не по-късно от 5-ия ден, когато все още не са се развили вторични усложнения, свързани с добавянето на инфекция.

Опитът от последните войни показва, че торакотомията и белодробната интервенция са сравнително редки. Ако дренажът на плевралната кухина като спешна мярка по време на войната във Виетнам е бил използван при 78% от ранените, то торакотомия е извършена само при 6-8% от жертвите с масивно кървене, широко зееща рана на гръдната стена и сърдечни рани.

Ранното въвеждане на широка дренажна тръба (№ 28-36) в комбинация с използването на антибиотици даде възможност да се намалят наполовина усложнения като плеврален емпием (от 16% по време на Корейската война до 8% във Виетнам). Тръбата се поставя най-добре в IV-V междуребреното пространство по средната аксиларна линия с подводен дренаж (от -10 до -15 cm H2O). Между другото, предварителното въвеждане на дренажна тръба в плеврата също е удобно при извършване на операция под високо налягане или изкуствена белодробна вентилация, като превенция на напрежение пневмоторакс.