НЕВЕРОЯТНА ХЕРНИЯ ПРИ ДЕЦА

Нарушение на ингвинална херния се случва при деца от различни възрастови групи. Вътрешните органи на коремната кухина с леко напрежение могат да отидат в херниалната торбичка. Полученият мускулен спазъм създава пречка за връщането им в коремната кухина. Трябва да се отбележи, че при по-малките деца, поради същите анатомични и физиологични причини, често се случва спонтанно намаляване на хернията и задържаните органи са по-малко склонни да претърпят необратими промени. При по-големите деца външният ингвинален пръстен се удебелява, става фиброзен и не се разтяга, когато настъпи спазъм, задържайки задържаните органи.

Най-постоянният признак на нарушение на херния при кърмачета е тревожността, която възниква в разгара на пълно благосъстояние и е постоянна, периодично нарастваща. Този симптом обаче често се оценява неправилно, тъй като нарушението в 38% от случаите се случва на фона на други заболявания с подобен ход.

Освен това при някои бебета (по-често недоносени бебета) тревожността може да е незначителна и поведението на детето е без забележими смущения.

Понякога отокът се появява за първи път и може да остане незабелязан за известно време поради малкия размер и изразения подкожен мастен слой в слабините на новородените. Всичко това усложнява диагнозата и поражда късно разпознаване на удушена херния.

При по-големите деца клиничните прояви на нарушение са по-отчетливи. Детето се оплаква от внезапни остри болки в областта на слабините и поява на болезнено подуване (ако хернията е притисната при първото появяване). В случаите, когато детето знае за наличието на херния, той посочва нейното увеличаване и невъзможността за репозиция.

Скоро след нарушението много деца (40-50%) повръщат веднъж. Изпражненията и газта първоначално ще изчезнат сами. При притискане на чревната верига се развива обструкция на червата (70% от наблюденията).

В редки случаи се отбелязва чревно кървене. Общото състояние на детето в първите часове след нарушението не страда значително. Телесната температура остава нормална. Изследването на слабинните области разкрива подуване по семенната връв - херниална издатина, която често се спуска в скротума. При момичетата хернията може да бъде малка и едва забележима при изследване.

Усещането за херния е рязко болезнено. Изпъкналостта е гладка, еластична, неприводима. Обикновено се усеща плътна връв, която влиза в ингвиналния канал и запълва лумена му.

Когато дете е прието на по-късна дата от началото на заболяването (2-3 дни), се разкрива следното: сериозно общо състояние, повишаване на телесната температура, тежка интоксикация, ясни признаци на чревна обструкция или перитонит.

Локално има хиперемия и оток на кожата, свързани с некроза на задържания орган и развитие на флегмона на херниална протрузия. Повръщането става често, с примес на жлъчка и фекална миризма. Възможно е да има забавяне на уринирането.

Диференциалната диагноза при малки деца, преди всичко, трябва да се извършва с остро развита воднянка на семенната връв. В такива случаи са важни точните анамнестични данни - при воднянка подуването се появява постепенно, нараства в продължение на няколко часа.

Тревожността в началото на заболяването е слабо изразена, но през следващите часове се появяват общи симптоми, характерни за удушена херния.

Повръщането е рядко. Основата за диференциална диагноза са данните за палпация: тумор с воднянка е умерено болезнен, овална форма, с ясен горен полюс, от който плътна връв, характерна за херниална издатина, не се отделя в ингвиналния канал.

Доста често остро развиваща се киста на семенната връв е изключително трудно да се разграничи от удушената херния. В такива случаи диагнозата се поставя по време на операция.

Задържаната комуникираща воднянка на семенната връв понякога води до погрешна диагноза. В такива случаи от анамнезата е известно, че момчето е имало подуване в областта на слабините, което периодично намалява (особено сутрин), но през следващите часове става болезнено и напрегнато.

За разлика от удушената херния, детето няма симптоми на чревна непроходимост и се определя тънка корда, която преминава от отока в ингвиналния канал. В съмнителни случаи трябва да се предпише операция.

Усукване на семенната връв („торзия на тестисите“) се проявява и от внезапното безпокойство на детето. Могат да се появят и други често срещани явления (отказ на гърдата, рефлекторно повръщане).

Палпацията на подуване в областта на слабините е силно болезнена, семенната връв е удебелена поради усукване, осезаема в ингвиналния канал, наподобяваща шийката на херниална торбичка. Изключително трудно е да се разграничи тестикуларната вълна от удушената херния при новородено, но това няма практическо значение, тъй като и двете заболявания изискват спешна хирургическа намеса.

Ингвинален лимфаденит при малки и деца в предучилищна възраст (особено момичета) понякога не се различава от удушената херния.

Непълната анамнеза за заболяването, безпокойството на детето по време на прегледа и трудното палпиране на външния ингвинален пръстен (тъканна инфилтрация) предполагат възпаление на удушената херния.

Липсата на общи симптоми и явления на запушване не изключва нарушение на маточните придатъци или париетално нарушение на червата. По този начин, при изразени симптоми на ингвинален лимфаденит, дори и най-малкото съмнение за удушена херния трябва да се разглежда като индикация за незабавна операция.

Наличието на удушена ингвинална херния е индикация за спешна операция. Трябва обаче да се изясни, че при деца от първите месеци от живота нарушението обикновено се случва, когато детето крещи, напрежение или безпокойство, които са придружени от напрежение на коремните мускули, които са от първостепенно значение в механизма на нарушението.

Болезнените усещания, произтичащи от нарушение, увеличават двигателното безпокойство на детето и увеличават мускулните спазми. Ако създадете условия, при които болката намалява, тогава детето се успокоява, мускулите около ингвиналния канал се отпускат и хернията се репозиционира независимо.

Освен това нарушението при малки деца изключително рядко води до некроза на херниалното съдържание, което обаче може да се случи, но не по-рано от 8-12 часа от момента на усложнението. Това позволява на някои хирурзи да препоръчват неоперативно намаляване на задържана херния при деца (ръчно намаляване на многократните вани, напояване на хернията с етер, даване на анестезия). При кърмачета трябва да се следва строго индивидуален подход при лечението на удушена херния.

При новородени и деца през първите месеци от живота е абсолютно показана спешна операция:

1) в случаите, когато анамнезата е неизвестна или са минали повече от 12 часа от нарушението;

2) при наличие на възпалителни изменения в областта на херниалната протрузия;

3) при момичетата, тъй като те обикновено имат придатъци с херниално съдържание, които не само се нарушават, но и се въртят, което води до бързата им некроза. Нормално развити по-големи деца, които нямат съпътстващи тежки заболявания, трябва да бъдат оперирани след поставяне на диагнозата.

Консервативно лечение. Всички деца, които нямат абсолютни показания за операция, при постъпване в хирургична болница се подлагат на комплекс от консервативни мерки, създаващи условия за спонтанно намаляване на херниалната протрузия.

Пациентът се инжектира интрамускулно с еднократна възрастова доза от 0,1% разтвор на атропин с 1% разтвор на дифенхидрамин, след което можете да вземете топла вана (37–38 С) за 10–15 минути или да поставите загряваща подложка върху областта на херния.

Постепенно детето се успокоява, заспива и хернията спонтанно се прибира. Неоперативно намаляване, според експерти, се наблюдава при 1/3 от кърмачетата. Консервативното лечение се провежда за не повече от 1 час.Ако през това време хернията не се коригира, тогава детето се подлага на хирургическа интервенция и предприетите мерки ще бъдат предоперативна подготовка.

В случаите, когато хернията спонтанно се прибира преди началото на анестезията (или нарушението е отстранено чрез консервативни мерки), детето се оставя в хирургическа болница, извършват се необходимите изследвания и се оперира по планиран начин.

Предоперативна подготовка. Децата, които имат абсолютни показания за операция, не получават специална предоперативна подготовка.

Изключение правят пациентите, приети късно след началото на заболяването (3-4 дни). Общото състояние на такива деца е изключително трудно поради интоксикация на фона на перитонит и дехидратация.

Преди операция такова дете се нуждае от течна терапия. В рамките на 2-4 часа състоянието на детето се подобрява значително, телесната температура намалява и след това операцията започва.

Хирургичното лечение се състои в отстраняване на нарушението и радикална пластична хирургия на ингвиналния канал. Хирургическа интервенция се извършва под обща анестезия.

Следоперативно лечение. На детето се предписват антибиотици. За предотвратяване на отоци скротумът се изтегля отпред с превръзка, използва се физиотерапия. Активността на детето не е ограничена, разрешено им е да се обърнат в леглото, да седнат сами 2-3 дни след операцията. На пациента се предписва нормална (по възраст) диета.

Деца от първите месеци от живота се прилагат върху майчината гърда 5–6 часа след операцията. За да предотвратите усложнения при рани при кърмачета, сменете стикера, когато са замърсени. Шевовете се отстраняват 5-6 дни след операцията, на следващия ден детето се изписва.

Децата в училищна възраст, след като бъдат изписани вкъщи, са освободени от уроци за 7-10 дни и от физическа активност за 2 месеца. Впоследствие е необходимо диспансерно наблюдение на хирурга за детето, тъй като в 3,8% от случаите има рецидиви на херния, което налага повторна операция.