МНОГОФАКТОРЕН АНАЛИЗ НА ПРИСЪЕДИНЕНИЕТО НА ПАЦИЕНТИТЕ КЪМ ЛЕЧЕНИЕТО НА СЪРЦЕВО-СЪДИННИ БОЛЕСТИ -

Като ръкопис

Строкова Елена Валериевна

МНОГОФАКТОРЕН АНАЛИЗ НА СЪОТВЕТСТВИЕТО НА ПАЦИЕНТИТЕ КЪМ ЛЕЧЕНИЕТО НА СЪРЦЕВО-СЪДИННИ БОЛЕСТИ

дисертация за научна степен

кандидат на медицинските науки

Доктор на медицинските науки Наумова Елизавета Александровна.

Олейников Валентин Елиевич, доктор на медицинските науки, професор, Пензенски държавен университет, ръководител на Катедрата по терапия на Медицинския институт.

Тезата може да бъде намерена в библиотеката на Саратовския държавен медицински университет на името на В. И. Разумовски от Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия.

Резюмето е изпратено " _________ 2012 г.

дисертационен съвет Кодочигова А.И.

Доктор на медицинските науки, професор

ОБЩО ОПИСАНИЕ НА РАБОТАТА

Според СЗО около половината от пациентите с хронични заболявания не спазват медицинските препоръки [Carter S., 2001; WHO, 2003]. Около 50% от пациентите прекъсват терапията в рамките на 6 месеца от нейното започване и само 15% продължават лечението до 1 година [Carter S., 2001; Osterberg L., 2005]. Проблемът с неспазването от страна на пациентите на медицински препоръки през последните години многократно се подчертава в местната и чуждестранната литература. Теориите и моделите непрекъснато се разработват и усъвършенстват, чието приложение на практика би позволило решаването на проблема с неспазването на медицинските препоръки. За да се повиши активността на пациента при вземане на медицински решения и да се развие съзнателно придържане към лечението, се изисква преходът от модела на „съответствие“ към „съгласуваност“ в отношенията лекар-пациент [Кралското фармацевтично общество на Великобритания, 1997; Картър С. 2001; Министерство на здравеопазването на Великобритания, 2001 г .; Британско разследване на Кралската болница, 2001]. Важна стъпка в разбирането на същността на неспазването на препоръките беше разделянето на несъответствието на съзнателни (умишлено прекратяване на лечението) и несъзнателни (редовност на приема на лекарства) компоненти [Наумова Е.А., Шварц Ю.Г., 2007; Бръснар Н. 2002; Хорн Р., 2006].

В опитите да се намери прост и ефективен начин да се повлияе на спазването на препоръчаното лечение, не винаги се взема предвид, че личността на пациента е многоизмерна структура, всеки от компонентите на която потенциално може да окаже въздействие както върху съзнанието, така и върху несъзнателно ниво. Ролята на личността на пациента при формирането на придържане към спазването на терапевтичния режим включва както общи модели на поведение, емоционална реакция, стратегии за справяне, така и по-„тясно специализирани“ структури, по-специално вътрешната картина на заболяването [Karvasarsky BD, 2004; Банщиков Ф.Р., 2006], самонагласа, структурата на ценностно-семантичната сфера.

Придържането на пациентите към лекарствената терапия, препоръчана от кардиолога, се влияе негативно от нарушения в афективната сфера на пациента, по-специално от наличието на депресивни и тревожно-депресивни симптоми [Vorobieva, OV, 2004; Смулевич А.Б., 2005]. Това е особено важно за групи лекарства, които нямат осезаем ефект върху благосъстоянието на пациента, но имат значително значение за прогнозата на сърдечно-съдови заболявания, като статини. Литературните данни за връзката между депресивните разстройства и нивата на серумния холестерол са много противоречиви [Brown S. L., 1998; Young-Xu Y., 2003; Шривастава С. П., 2010]. От една страна, през 90-те години на миналия век в чуждестранната литература се появяват редица изследвания, установяващи връзка между намаляването на концентрацията на серумен холестерол (включително лекарства) с риска от депресия и самоубийство [Muldoon MF, 1990; Morgan RE, 1993]. Резултатите от други изследвания показват, напротив, благоприятния ефект на статините върху афективната сфера, когнитивните функции [Keith Haddock C., Young-Xu Y., 2003].

Към днешна дата има много малко ефективни интервенции, които подобряват съответствието на пациентите; по-ефективните интервенции са сложни, комбинирани по своята същност и до голяма степен са свързани с активни позиции на лекаря (редовни обаждания до пациенти, допълнителни лекарски съвети, обучение на пациентите и участие в процеса на семейството му) [Haynes RB, 2003, 2007], което е много трудоемко и ги прави широко разпространено приложение на практика е изключително трудно. В светлината на горното, фармакотерапията за депресия, обостряща и без това ниското съответствие на пациента с коронарна болест на сърцето (ИБС), може да се разглежда като относително достъпна интервенция, насочена към увеличаване на придържането към терапията със сърдечни лекарства. Трябва да се отбележи, че докато необходимостта от лечение на пациенти с тежка депресия е почти без съмнение, целесъобразността от използване на антидепресанти при умерена и лека степен на това разстройство остава неясна. Подобно проучване би било още по-подходящо, тъй като както депресивното разстройство, така и придържането към лечението са тясно взаимосвързани с качеството на живот и субективната оценка на благосъстоянието на пациента, и произведения, посветени на ефекта на антидепресантите върху качеството на живот при пациенти със сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) с умерени промени в афективната сфера, отсъстващи.

В тази работа за първи път

клинични фактори като продължителност на заболяването, честота на обостряния, съпътстващи заболявания, наличие на странични ефекти от терапията и психологически фактори като стойностно-семантичната сфера на личността, идеи за заболяването и себе си като пациент, справяне стратегии при пациенти с коронарна артериална болест и тяхното въздействие върху придържането към лечението;
разкрита е връзката между лабораторните показатели за ефикасността и безопасността на терапията със статини и психоемоционалните характеристики на пациенти с висок риск от развитие на коронарна болест на сърцето;
изследвани са личните характеристики на лекуващия лекар в аспекта на влиянието върху степента на спазване от пациентите на препоръките за лечение;
разглеждат се възгледите на пациентите с коронарна артериална болест, артериална хипертония и/или СНС и афективни разстройства с лека и умерена тежест относно лечението на депресия и тяхното въздействие върху придържането към лечението;
проведе рандомизирано контролирано проучване на ефекта от лечението на лека до умерена депресия с пирлиндол върху изпълнението на медицински препоръки, удовлетворението от лечението и субективната оценка на тези пациенти за тяхното емоционално състояние.

ОСНОВНИ РАЗПОРЕДБИ ЗА ЗАЩИТА

При пациенти с предшестващ миокарден инфаркт липсата на сериозно влошаване на здравето, като хипертонични кризи, нестабилна ангина пекторис, декомпенсация на СНС и многократни хоспитализации, свързани със сърдечно-съдови събития, заедно с вътрешната картина на заболяването, при която заболяването се възприема като средство за решаване на проблеми, високо ниво на вътрешно разстройство и ориентация към промяна на ситуацията, но чрез пасивни стратегии, е свързано с ниско придържане към препоръчаното лечение.

Дългосрочната терапия с аторвастатин е многопосочно взаимосвързана с депресивни разстройства с различна тежест в зависимост от скоростта на намаляване на нивата на LDL холестерол, постигане/неуспех на целевите стойности и наличието на стабилна психологическа характеристика под формата на външно ниво на субективен контрол на пациента.

Характеристиките на лекуващия лекар: нивото на съпричастност, тежестта на емоционалното изгаряне, видът на темперамента, полът, възрастта и други демографски параметри не са фактори, които влияят върху придържането на пациента към лечението. Важен фактор, свързан положително с придържането на пациента към лечението, е цялостната субективна оценка на пациента за неговия лекар. Положителната оценка от пациента на лекуващия лекар е най-съществено повлияна от тежестта на отделните компоненти на синдрома на емоционално изгаряне при лекаря - висока деперсонализация (цинизъм), намаляване на личните постижения, ниско ниво на емоционално изтощение.

Използването на антидепресантна терапия при пациенти със сърдечно-съдови заболявания и афективни разстройства с лека до умерена тежест е неефективно поради негативното отношение към психотропната терапия като цяло и ниската привързаност на пациентите към дългосрочно лечение с антидепресанти.

ПРИЛАГАНЕ НА РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ ИЗСЛЕДВАНЕТО

Материалите на дисертацията се използват при преподаване на дисциплината "вътрешни болести" на студенти, стажанти и жители на Саратовския държавен медицински университет на името на В.И. Разумовски от Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия към Катедрата по факултетна терапия на Медицинския факултет; в работата на отделенията по кардиология и терапия на Клинична болница на името на С.Р. Миротворцева; GUZ Централна градска клинична болница в Уляновск.

Резултатите от изследванията бяха докладвани и обсъдени на градски и регионални научни и практически конференции (Саратов, 2006, 2007; Пенза, 2007); на конгреса на Всеруското научно дружество по кардиология (2007); на срещата на Саратовското дружество по кардиология (2008, 2012); на 1-ви Приволжски кардиологичен форум „Превенция на сърдечно-съдовите заболявания в първичното здравеопазване като приоритетно направление на националния проект„ Здравеопазване “(Пенза, 2007); на III конгрес на кардиолозите на Волжкия федерален окръг "Кардиология на Волжкия федерален окръг: възможности и перспективи" (Самара 2010).

ЛИЧНО УЧАСТИЕ НА АВТОРА ПРИ ПОЛУЧАВАНЕ НА НАУЧНИ РЕЗУЛТАТИ

Авторът е участвал пряко в клиничното и психодиагностично изследване на пациенти със сърдечно-съдови заболявания и в рандомизирана контролирана интервенция, за да проучи ефекта от лечението на лека до умерена депресия с антидепресант пирлиндол върху придържането на пациентите към дългосрочно лечение. Формиране на бази данни, анализ на резултатите от изследванията и статистическа обработка на резултатите.

Тезата е представена на 140 набрани страници и се състои от въведение, преглед на литературата, описание на обекти и методи на изследване, 4 глави от нашето собствено изследване, заключения, заключения, практически препоръки и списък на използваната литература, който включва 90 местни и 120 чуждестранни източника. Творбата съдържа 18 таблици и 10 фигури.

СЪДЪРЖАНИЕ НА РАБОТАТА

МАТЕРИАЛНИ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

Работата първо анализира факторите, влияещи върху придържането към лечението, свързани с различни характеристики на пациента, лекуващия му лекар, взаимодействия в системата "лекар-пациент".

След това изследвахме ефективността на рандомизирана контролирана интервенция, насочена към увеличаване на привързаността на пациентите със сърдечно-съдови заболявания и лека до умерена депресия към терапията на сърдечно-съдови заболявания (Таблица 1).

маса 1. Структурата на дисертационното изследване