Метод за оценка на функционалното състояние на долния сегмент на матката при бременни жени след цезарово сечение

Притежатели на патента RU 2388410:

Изобретението се отнася до медицината, а именно до акушерството и гинекологията, и е предназначено да оцени функционалното състояние на долния сегмент на матката (NSM) при бременни жени след цезарово сечение. Чрез ултразвук през третия триместър на бременността дебелината на миометриума в средната част на NSM, индексът на резистентност в дисталната част на NSM, индексът на резистентност в средната част на NSM, индексът на резистентност в се определя проксималната част на НСМ, прогностичният индекс Р се изчислява по формулата и при Р 8.20 - като неблагоприятен. Методът подобрява точността на оценката на функционалното състояние на НСМ при бременни жени след цезарово сечение. 1 таб., 2 dwg.

Изобретението се отнася до медицината, а именно до акушерството и гинекологията, и може да се използва за оценка на функционалното състояние на долния сегмент на матката (NSM) при бременни жени след цезарово сечение.

По време на бременност изборът на методи за оценка на жизнеспособността на маточния белег е много ограничен. В момента ултразвукът е единственият метод за изпълнение на тази задача. Повечето трудове, посветени на използването на тази техника по време на бременност, се отнасят до втората половина от нея.

Смята се, че оптималното ултразвуково изобразяване на NSM е възможно от периода на края на анатомичното му образуване, т.е. от приблизително двадесет и осем седмици от бременността.

Основният биометричен показател, който позволява да се оцени състоянието на NSM от функционална гледна точка, е неговата дебелина.

Известно е проучване за оценка на функционалното състояние на НМС при бременни жени след цезарово сечение, проведено от 10-та до 31-ва седмица на бременността, в което е показано, че качеството на зарастване на рани след цезарово сечение не е повлияло на ехографското картина на миометриума по време на последваща бременност и с увеличаване на срока му се наблюдава естествено намаляване на дебелината на предната стена на матката в областта на долния й сегмент [Kuzmina T.E. Прогностичната стойност на ултразвука и морфологичната картина на състоянието на белега на матката след цезарово сечение/Кузмина Т.Е. // Материали на VI руски форум "Майка и дете". - М., 2004. - С. 105-106]. И така, на 10-11 гестационна седмица дебелината на LMC при бременни жени с белег на матката в областта на предполагаемия предходен разрез е 16,0 ± 1,8 mm, на 12-15 седмици - 13,0 ± 1,3 mm, на 16-19 седмици - 10,8 ± 1,2 mm, на 20-23 седмици - 9,0 ± 1,3 mm, на 24-27 седмици - 7,9 ± 1,6 mm, на 28-31 седмици - 6,9 ± 1,3 mm. Едва след 32-та седмица от бременността дебелината на LMW при дефектен белег е по-малка, отколкото при наличието на пълен белег (съответно 5,0 ± 1,1 mm и 5,6 ± 0,8 mm). Най-значимите разлики са наблюдавани след 35-та седмица на бременността (при 36-37 седмици от бременността - 3,1 ± 0,9 mm и 5,2 ± 0,9 mm).

Известни изследвания, проведени от V.Y.T. Cheung et.al (2004), P. Rozenberg et.al. (1999), L. Montanari et al. (1999), според която дебелината на NCI е основният критерий за оценка на функционалното състояние на NCI при бременни жени след цезарово сечение. Например, според резултатите на L. Montanari et al. (1999), с трансвагинално сканиране, средната дебелина на долния сегмент при бременни жени с белег на матката от 37 до 40 седмици е била 4,2 ± 2,5 mm. Освен това, при благоприятен резултат от раждането, той съответства на 3,82 ± 0,99 mm, а при наличие на заплашително разкъсване на матката - 2,8 ± 1,06 mm [Трансвагинална ултразвукова оценка на дебелината на участъка на маточната стена при предишно цезарово секции/Montanari L., Alfei A., Drovanti A. [et al.] // Minerva Ginecol. - 1999. - Т. 51, N 4. - С.107-112].

Известно е проучване, според резултатите от което критериите за несъстоятелност на NSM са промяна във формата му, дебелина по-малка от 3 mm, наличие на ниша, локално изтъняване на дълбочина най-малко 3 mm спрямо фон на нормалната му дебелина, както и повишена ехо плътност на областта на бившия разрез върху матката [Стрижаков А.М. Бременност след цезарово сечение: ход, усложнения, резултати/Стрижаков А.Н., Кузмина Т.Е. // Въпроси за гинекологията, акушерството и перинатологията. - 2004. - Т. 1, No2. - S.40-46].

Въпреки това, все още не са разработени ултразвукови критерии за функционалната полезност на NSM при жени, претърпели цезарово сечение в миналото.

Недостатъкът на прототипа е липсата на оценка на естеството на репаративните процеси, развиващи се в зоната на белега, в зависимост от интензивността на ангиогенезата и следователно от кръвообращението и структурните особености на съединителната тъкан.

Целта на изобретението е да създаде математически модел на метод за оценка на функционалното състояние на MCI при бременни жени след цезарово сечение чрез ултразвуково изследване, включително оценка на репаративна ангиогенеза, развиваща се в зоната на белега.

Посоченият технически резултат се постига от факта, че в метода за оценка на функционалното състояние на NSM при бременни жени след цезарово сечение чрез ултразвук, включително определяне на дебелината на миометриума на NSM, съгласно изобретението в третия триместър на бременността, дебелината на миометриума в средната част на NSM, индексът на резистентност в дисталната част на NSM, индексът на резистентност в средната част на NSM, индексът на резистентност в проксималната част на NSM, прогностичният индекс се изчислява по формулата:

T е дебелината на миометриума в средната част на NSM, mm;

IR1 - индекс на резистентност в дисталната част на NSM;

IR2 - индекс на съпротивление в средната част на NSM;

IR3 - индекс на резистентност в проксималната част на NSM

и при P≤8,20 функционалното състояние на NSM се оценява като благоприятно за естествено доставяне, а при P> 8,20 - като неблагоприятно.

До този момент нямаше информация за кръвообращението в миометриума на NSM по време на анатомичното му формиране през II-III триместър на бременността.

Изчерпателно клинично и морфологично и функционално проучване на НСМ при бременни жени с белег на матката след цезарово сечение позволи да се разработят показатели, характеризиращи функционалното състояние на миометриума на НСМ, които са важни за избора на метода на доставка. Те бяха дебелината на миометриума в средната част на NSM и качествените доплерови характеристики на кръвния поток в радиалните му артерии.

Обективно е доказано, че през третия триместър на физиологичната бременност НСМ се разгръща в посока от вътрешния фаринкс към дъното, което се потвърждава от намаляване на дебелината на миометриума с увеличаване на гестационната възраст, което е най-силно изразено в средните и проксималните части на NSM. В същото време беше показано, че дебелината на миометриума на проксималната част на NSM остава преобладаваща. Доказано е, че с увеличаване на гестационната възраст съпротивлението на кръвния поток в радиалните артерии на миометриума на NSM намалява, което обективно показва подобрение в кръвоснабдяването му.

Установено е, че при бременни жени с белег на матката, в сравнение с неоперираната матка, само миометриумът в средната част на NSM, съответстващ на зоната на хирургичната интервенция, е изтънен. В същото време кръвообращението е нарушено по цялата си дължина. Установено е, че функционалното състояние на НСМ при бременни жени с белег на матката след цезарово сечение се определя от естеството на репаративните процеси, развиващи се в зоната на белега, които зависят от интензивността на ангиогенезата и, следователно, кръвообращението и структурни особености на съединителната тъкан. Установено е, че с преобладаването на колагеновите влакна в зоната на белега има по-висока устойчивост на кръвния поток в радиалните артерии на миометриума в сравнение с тази, открита в съединителната тъкан на зоната на белега с голям брой клетки (фибробласти и фиброцити).

За решаване на този проблем бяха изследвани 348 бременни жени, от които 39 (11,2%) бяха групата за сравнение и 309 (88,8%) бяха основната група.

Същността на метода е илюстрирана на фиг. 1, 2.

Фиг. 1 е схематично представяне на миометриума на NSM в надлъжен разрез през третия триместър на бременността, съответстващ на ултразвуково изследване; 1 - пикочен мехур; 2 - разстояние до горната граница на NSM; 3 - вътрешен фаринкс; 4 - дистална част на NSM; 5 - средна част на НСМ; 6 - проксималната част на NSM; 7 - околоплодна кухина;

Фиг. 2 е ултразвуково изображение на миометриума на NSM; 4 - миометриум на дисталната част на НСМ; 5 - миометриум на средната част на NSM, 6 - миометриум на проксималната част на NSM.

Областта на HCM е визуализирана с помощта на експертно ултразвуково устройство Voluson-730. В този случай се използва трансвагинален многочестотен преобразувател RIC 5-9 MHz. Изследването се извършва със средно пълнене на пикочния мехур 1. След получаване на изображение на миометриума на NSM се определя неговата горна граница. За горната граница на долния сегмент е взета условна точка, разположена на разстояние 2, равно на 7 см над площта на вътрешния os 3, което според литературата е неговата горна анатомична граница. След това регионът на долния сегмент беше разделен на три части: дистална 4 (най-отдалечената от вътрешната ос 3), средна 5 и проксимална 6 (в съседство с вътрешната ос 3 на матката). Измерването на дебелината на миометриума на NSM се извършва по време на надлъжно сканиране в трите посочени по-горе части (Фиг. 1, 2).

Изследването на притока на кръв в радиалните артерии на NSM е проведено с помощта на експертно ултразвуково диагностично устройство Voluson-730, оборудвано с доплер, което позволява триплексно сканиране: ултразвуково изображение в B-режим, цветно доплер картиране на кръвния поток в изследвания съд и едновременна регистрация на доплерграма. Използвахме многочестотен трансвагинален трансвагинален сензор RIC 5-9 MHz, работещ в импулсен режим. Използван е 60 MHz филтър за елиминиране на нискочестотни сигнали, произведени от движението на стените на съда.

Регистрацията на кривата на скоростта на кръвния поток (CVC) в радиалните артерии на миометриума (в средната третина от дебелината му) беше извършена в проксималната, средната и дисталната част на НБМ.

Анализът на CSCs беше извършен чрез техния качествен анализ. В същото време бяха определени стойностите на систолно-диастолното съотношение, индекса на резистентност и индекса на пулсацията.

Систолно-диастоличното съотношение (SDR) се изчислява като съотношение между максимално-систоличното (A) и крайното-диастолично (B) скорости на кръвния поток:

Индексът на резистентност (IR) е съотношението на разликата между максималната систолна скорост (A) и крайната диастолна (B) към максималната систолна (A) скорост на кръвния поток:

Индексът на пулсациите (PI) се изчислява като отношение на разликата между максималните систолични (A) и крайните диастолични (B) скорости на кръвния поток към средната скорост на кръвния поток (M):

Използвайки анализа на стойностите на LMS, IR и PI, сравнителна оценка на устойчивостта на кръвния поток в радиалните артерии на миометриума на NSM.

За да се оценят морфологичните промени в миометриума на НСМ при бременни жени, които са претърпели цезарово сечение, е извършено хистологично изследване на неговата биопсична проба, получена по време на втората операция. Тъй като основните фактори, определящи стойността на параметрите на устойчивост на кръвния поток в миометриалните артерии, са броят и диаметърът на миометриалните съдове в периферията на изследвания съд, сравнително морфометрично изчисление на броя на микроциркулаторните артерии, техния диаметър и лумен диаметър в тъканите на NSM при бременни жени от основната група. По време на хистологичното изследване е извършена качествена сравнителна оценка на съдържанието на клетки на съединителната тъкан (фибробласти, фиброцити) и колагенови влакна. Морфометричният анализ на съдовете в миометриума на долния сегмент на матката включва преброяване на броя на съдовете, техния среден диаметър и диаметъра на лумена. Чрез анализ на броя на съдовете, техния диаметър и диаметър на лумена, интензивността на репаративната ангиогенеза в миометриума на долния сегмент на матката е оценена при бременни жени, които са претърпели цезарово сечение.

Известно е, че основните фактори, които определят стойността на параметрите на устойчивост на кръвния поток в радиалните артерии на миометриума, са броят на миометриалните съдове в периферията на изследвания съд и техният диаметър. В съответствие с тези идеи при бременни жени с белег върху матката след цезарово сечение анализирахме зависимостта на биометричните и функционални показатели на състоянието на миометриума на НСМ от хистологичните особености на неговите тъкани (броя на артериалните съдове, техният общ диаметър и диаметър на лумена, както и преобладаването на клетките в съединителната тъкан или колагеновите влакна).

Въз основа на линейния дискриминативен анализ на данните за неинвазивни критерии за ултразвук бяха определени основните биометрични и функционални показатели, въз основа на които се определя резултатът от репаративния процес. Най-информативните показатели, характеризиращи математическия модел на метода, са представени в табл.