Мерки за лечение на ONMK

Предоставянето на спешна спешна медицинска помощ на пациенти с инсулт на доболничния етап включва две основни области:

1) Основна терапия;

2) Специфична терапия.

Основната инсултова терапия е насочена към корекция на жизненоважни функции на тялото - поддържане на дишането, хемодинамиката, водно-електролитния метаболизъм и метаболизма на глюкозата, коригиране на мозъчния оток и повишеното вътречерепно налягане (ICP), предотвратяване и борба с усложненията. Базовата терапия е от особено значение на догоспиталния етап, тъй като тя е недиференцирана и може да се провежда независимо от вида на инсулта. Освен това правилната и своевременно започнала основна терапия в първите часове на развитие на инсулт е ключът към по-нататъшното успешно лечение на пациента в болницата.

Всички терапевтични мерки на доболничния етап трябва да решават две основни задачи:

1) стабилизиране на нарушените жизнени функции на организма, за да се достави пациентът възможно най-скоро в специализирана болница с „минимални загуби“. С други думи, принципът „да се донесе на всяка цена“ не трябва да е определящ.

2) поддържане на жизненоважни функции за създаване на солидна основа за диференциална терапия в болница: системна или селективна тромболиза (TLT) при исхемичен инсулт или неврохирургична интервенция при хеморагични форми на инсулт.

Важно условие за адекватни грижи за пациенти с инсулт е непрекъснатостта на терапията. В тази връзка терапията, използвана на доболничния етап, трябва да отговаря на международните препоръки за лечение на това заболяване.

Основната терапия включва следните области:

1. Корекция на дихателни нарушения. За коригиране и предотвратяване на дихателни нарушения е необходима оценка на проходимостта на дихателните пътища. При пациенти с намалено ниво на будност или депресия на съзнанието и обездвижване, най-честата причина за развитието на хипоксични състояния е запушването на горните дихателни пътища с корена на езика, поради което в такива случаи е необходимо да се извърши тройно допускане по дихателните пътища (хвърляне на главата назад, преместване на долната челюст напред, отваряне на устата) или алтернатива на тази техника може да бъде въвеждането на носоглътни или орофарингеални дихателни пътища. Трябва да се помни, че въвеждането на дихателни пътища, както и стомашна сонда, не предотвратява аспирацията. В тази връзка с намаляване на нивото на съзнание (35-40 в минута са показани интубация на трахеята и спомагателна или изкуствена вентилация на белите дробове. Кислородна терапия се изисква от повечето пациенти с инсулти.

На всички пациенти с инсулт се показва многократно проследяване на нивото на оксигенация (насищане) на кръвта с помощта на пулсова оксиметрия. При липса на такава възможност е необходимо да се ръководим от клиничните прояви на хипоксия - на първо място, цвета на кожата и лигавиците, честотата на дишането. С намаляване на 8аО2 до 92% и/или увеличаване на RR, нарушение на дихателния ритъм, поява или прогресиране на цианоза, клинични признаци на белодробен оток, белодробна емболия, пневмония, кислородна терапия с първоначална 100% доставка на кислород от 2 Необходими са -4 л/мин.

2. Корекция на кръвното налягане. Традиционната (и абсолютно правилна) концепция за артериална хипертония като основен рисков фактор за цереброваскуларни заболявания формира силно мнение за изключителната вреда от високото кръвно налягане при пациенти с инсулт. Въпреки това, в острия период на инсулт, артериалната хипертония от многогодишен враг се превръща в основния фактор, който поддържа адекватно кръвоснабдяване на мозъка в случай на запушване на мозъчните съдове.

Рутинното понижаване на кръвното налягане при инсулт е неприемливо! Постепенно намаляване на кръвното налягане при исхемичен или недиференциран инсулт е допустимо само при числа над 200/110 mm Hg. Чл. Ако се подозира хеморагичен характер на инсулт, кръвното налягане трябва да бъде намалено с цифри над 170/100 mm Hg. Чл. Целевото ниво на лекарствена хипотония - до цифри, надвишаващи обичайното кръвно налягане с 15-20 mm Hg. Изкуство. Всяко рязко спадане на кръвното налягане трябва да се избягва и поради това употребата на нифедипин е неприемлива и IV болусно приложение на антихипертензивни лекарства трябва да бъде ограничено. Предпочитание трябва да се дава на антихипертензивни лекарства от групата на АСЕ инхибиторите - капатен, еналаприл и др. Необходимо е също така да се ограничи употребата на аминофилин и други съдоразширяващи лекарства поради развитието на крадещия ефект, освен ако няма други соматогенни причини за използването им в конкретни случаи.

Ако е необходимо да се повиши кръвното налягане, трябва да се има предвид, че кръвното налягане е продукт на общото периферно съдово съпротивление, сърдечната честота и ударния обем на сърцето. Последният показател директно зависи от обема на вътресъдовата течност. Следователно, за поддържане на кръвното налягане е необходимо адекватно (но не прекомерно!) Волемично натоварване, понякога в комбинация с инотропни лекарства (допамин в начална доза от 5 μg/kg/min). Използването на глюкокортикоидни хормони (преднизон, дексаметазон) за тази цел не е оправдано, тъй като не води до значително контролирано повишаване на кръвното налягане и е придружено от риск от развитие на хипергликемия и улцерация.

3. Водно-електролитен обмен. Основният инфузионен разтвор трябва да се счита за 0,9% разтвор на натриев хлорид. За бързо попълване на обема на циркулиращата кръв (BCC) обаче, за да се поддържа адекватно кръвно налягане, могат да се използват лекарства на основата на хидроксиетил нишесте (6% или 10% разтвор), изотонични физиологични разтвори (балансирани с електролити) - квинтазол, мафузол; с ноотропен ефект - реамбирин.

Хипоосмоларните разтвори (0,45% разтвор на натриев хлорид, 5% разтвор на глюкоза) са противопоказани при инсулт поради риск от повишен мозъчен оток. Многократното използване на разтвори, съдържащи глюкоза, също е неоправдано - това може бързо да доведе до развитие на нежелана хипергликемия. Единствената индикация за приложението на глюкозни разтвори е хипогликемия.

Когато се появят признаци на нарушено съзнание и/или се увеличат поради развитието на първично или вторично увреждане на мозъчния ствол, се посочва приложението на осмотични лекарства (за други причини за увреждане на съзнанието е необходимо преди всичко да се търси за и премахване на остри соматични заболявания и синдроми: хипоксия, хипо- или хипергликемия и др.). Манитолът се прилага в доза 0,5-1,0 g/kg на всеки 6 часа интравенозно. Въвеждането на лазикс в края на приложението на манитол не е оправдано, тъй като увеличава диурезата, в резултат на което BCC намалява, което от своя страна може да доведе до намаляване на кръвното налягане и повишаване на церебралното исхемия. Прилагането на деконгестанти не трябва да бъде превантивно или рутинно. Назначаването на тези лекарства винаги предполага влошаване на състоянието на пациента и изисква постоянно наблюдение на състоянието на пациента. Паралелно с назначаването на деконгестанти е необходимо да се отменят (или намалят дозата) антихипертензивни лекарства (особено за лекарства, прилагани IV).

5. Облекчаване на конвулсивен синдром. За облекчаване на генерализирани гърчове (тонични, клонични, тонично-клонични гърчове във всички мускулни групи със загуба на съзнание, уринарна инконтиненция, ухапване на езика) и фокални гърчове (потрепване в определени мускулни групи без загуба на съзнание), диазепам 10 mg интравенозно се прилага използва се бавно, ако е неефективно, повторете (10 mg IV) след 3-4 минути. Трябва да се помни, че максималната дневна доза диазепам е 80 mg).

Невропротективна терапия.Тази посока на терапията може да бъде една от най-обещаващите, тъй като ранното използване на невропротектори и антиоксиданти, вероятно още на доболничния етап, преди да се изясни естеството на мозъчно-съдовата катастрофа.

Като се вземат предвид проучванията, проведени в чужбина и в Руската федерация (за тестване на ефективността и безопасността на използването на редица невропротективни лекарства в острия период на инсулт), понастоящем те могат да бъдат препоръчани за употреба вече на DHE: магнезиев сулфат, глицин, семакс, мексидол (мексифин), цитофлавин, кортексин или церебролизин.

Като невропротектор, сулфатна магнезия трябва да се прилага интравенозно бавно (10 ml 25% разтвор, разреден на 100 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид) в рамките на 30 минути.

Глицин (за пациенти в съзнание), прилагани сублингвално или букално в 1 g (или 10 таблетки от 100 mg) в таблетки или като прах след смачкване на таблетката.

Семакс - синтетичен аналог на фрагмент от адренокортикотропен хормон, който има ноотропни свойства и е лишен от хормонална активност. При инсулт се използва 1% разтвор от 3 капки във всеки носен проход.

Церебролизин - в/в струя бавно 10 ml в разтвор на натриев хлорид 0,9% - 10 ml, или 10-60 ml в разтвор на натриев хлорид 0,9% - 200 ml в/в капково за 60-90 минути. Допустимо интрамускулно инжектиране на не повече от 5 ml.

Кортексин - 10 mg интрамускулно.

Цитофлавин - 10-20 ml интравенозно капково в 100-200 ml 0,9% натриев хлорид или 5% глюкоза за един час.

Мексидол 0,2-0,8 g всеки или Мексифин 500 - 750 mg се инжектират интравенозно на поток за 5-7 минути или се капват в 10 - 200 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид.

1.3.4 Често срещани грешки при доболничната терапия с инсулт:

-Употребата на калциев хлорид, виказол, аминокапронова киселина или аскорбинова киселина за спиране на кървене при съмнение за хеморагичен инсулт (тези лекарства започват да действат след няколко дни, като инсултът не е проучен).

-Използване на антихипертензивни лекарства, които драстично понижават кръвното налягане (напр. Нифедипин).

-Назначаването на ацетилсалицилова киселина и други антиагрегантни средства (курантил, пентоксифилин) в първите часове на развитие на инсулт може да бъде противопоказано, тъй като DHE често не може да изключи мозъчните кръвоизливи.

-Употребата на фуроземид за лечение на мозъчен оток не е показана поради възможно рязко намаляване на кръвното налягане и влошаване на церебралната исхемия, както и поради развитието на хемоконцентрация.

-Активно използване на редица ноотропи на DHE в острия период на инсулт (пирацетам, ноотропил, инстенон, пикамилон и др.) Те стимулират и изтощават мозъка в условия на исхемично увреждане.

Последиците от инсулта могат да бъдат много различни - от леки до тежки. Много често след остро нарушение на мозъчното кръвообращение хората получават следните последици: Загуба на чувствителност в определена част от тялото. Много често се губи чувствителността на ръцете, краката, пръстите, дясната или лявата страна на тялото, лицевите мускули, езика и т.н. Слабост или пълна парализа на ръката или ръцете, крака или краката, отделна част от тялото или дясната или лявата страна на тялото. Много често жертвите губят слух, зрение, вкус, чувствителност на определени нервни окончания на крайниците на тялото. Често след инсулт пациентите изпитват световъртеж, двойно виждане, шум в главата и т.н. Объркана реч. Трудности при произношението и избора на думи при говорене. Липса на способност да разпознава определени части на тялото. Неволно уриниране. Липса на способност за движение. Липса на ориентация в пространството и загуба на равновесие. Неочаквано припадък.

Въз основа на теоретичния анализ могат да се направят следните заключения:

един.Проблемът с хеморагичния инсулт е много актуален, тъй като в Европа честотата на инсулта е 220 на 100 хиляди души годишно и повече от половината от тях остават с увреждания до края на живота си.

2.Основните рискови фактори за инсулт са: артериална хипертония, сърдечни заболявания, атеросклеротични лезии на мозъчните съдове, захарен диабет .

3.Основната задача на фелдшера на доболничния етап (DGE) е правилната и бърза диагностика на инсулт, както и решаването на последователни задачи при предоставянето на медицинска помощ.