Медикаментозна терапия след миокарден инфаркт Текстът на научната статия по специалността "Медицина и здравеопазване"

Текст на научната работа на тема „Медикаментозна терапия след миокарден инфаркт“

Терапия след миокарден инфаркт

Медикаментозна терапия след миокарден инфаркт

^ О.А. Кисляк, Т.Б. Касатова

Катедра по болнична терапия, Московски факултет, Руски държавен медицински университет

Сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) са най-честата причина за смърт в индустриализираните страни. Сърдечно-съдовите заболявания включват различни състояния: коронарна артериална болест (ИБС: ангина пекторис, инфаркт на миокарда, внезапна смърт), мозъчно-съдови заболявания (преходна исхемична атака и инсулт), периферна артериална болест (интермитентна клаудикация и гангрена на крайниците). Според СЗО 17 милиона души умират годишно от ССЗ, което е поне 1/3 от всички смъртни случаи. Най-значимите ССЗ по отношение на заболеваемост и смъртност са коронарна артериална болест и инсулт, тъй като повече от 70% от всички смъртни случаи от ССЗ са свързани с тях. До 2020 г. коронарната артериална болест и инсулт ще станат водеща причина за смърт и инвалидност в световен мащаб, като годишната смъртност от коронарна артериална болест достига 20 милиона души, а до 2030 г. - 24 милиона. Прогнозата за сърдечно-съдовата смъртност може да бъде решаващо повлияна не само от въвеждането в практиката на високоефективни технологии, техники и нови медикаменти за лечение на всички форми на исхемична болест на сърцето, но също така и мерки за първична и вторична профилактика, особено след миокарден инфаркт (ИМ), които се провеждат след изписване от амбулаторна болница.

При амбулаторно лечение на пациенти след миокарден инфаркт е необходимо да се ръководи от основните насоки на лечението на ИБС, които са насочени предимно към подобряване на дългосрочния резултат от заболеваемостта.-

левания, увеличаване на продължителността на живота и подобряване на качеството на живот на пациентите. Програмата за управление на пациенти след ИМ включва методи за физическа и психологическа рехабилитация, както и медикаментозно лечение с лекарства, които могат да спрат проявите на ишемична болест на сърцето и да предотвратят нейното обостряне. Лекарствата трябва да имат антиатеросклеротично, антитромботично, антиангинално и антиисхемично действие. Комплексът от мерки за лечение на исхемична болест на сърцето, включително медикаментозна терапия, обикновено се описва като „ABCDE“ (според първите букви на английски думи):

А - аспирин и антиангинални лекарства (Аспирин и Антиангинали);

B - β-блокери и контрол на кръвното налягане (бета-блокери и кръвно налягане);

С - понижаване на нивата на холестерола и борба с тютюнопушенето (холестерол и цигари);

D - диета и захарен диабет (диета и диабет);

E - физически упражнения и образователни програми (упражнения и образование).

Ефективността на лекарствата, използвани при лечението на исхемична болест на сърцето, включително след ИМ, има различна доказателствена база. Най-голямо значение има употребата на лекарства, принадлежащи към клас IA, ползите от които са неоспорими и доказани в многоцентрови рандомизирани клинични проучвания. Всъщност тези лекарства определено трябва да се използват при всички пациенти след това

Първа терапевтична медицинска помощ

ИМ (при липса на противопоказания). Клас 1A включва:

• ацетилсалицилова киселина (ASA) при липса на противопоказания;

• Р-блокери при липса на противопоказания;

• инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ), особено при наличие на захарен диабет и/или левокамерна недостатъчност;

• лекарства за понижаване на липидите, особено при пациенти с повишени нива на липопротеини с ниска плътност. Употребата на други лекарства (например калциеви антагонисти, клопидогрел, нитрати, антикоагуланти) има значителни ограничения или все още няма ясни доказателства за абсолютната необходимост от назначаването им (класове 1В, 1С, II).

През последните години интензивно се изследват резултатите от употребата на ново лекарство ивабрадин (Coraxan), което е инхибитор на йонните токове К със селективно и специфично действие, способно да намали сърдечната честота. Установено е, че употребата на Coraxan при пациенти със стабилна ангина пекторис, за които Р-блокерите са противопоказани, дава добър резултат.

Антитромбоцитни лекарства и антикоагуланти

Използването на антитромбоцитна терапия след ИМ се основава на разбирането за патогенезата на атеротромбозата и необходимостта от предотвратяване на дестабилизацията на атеросклеротичните плаки, което в повечето случаи е отговорно за появата на остри коронарни синдроми. От най-голямо значение е употребата на ASA, която трябва да се предписва във всички случаи при липса на противопоказания. Анализ на 12 големи клинични проучвания,

включително 18788 пациенти с миокарден инфаркт, показват, че антитромбоцитната терапия (главно ASA) в продължение на 27 месеца води до значително намаляване на честотата на сърдечно-съдови усложнения. Препоръчителната доза ASA е 75-325 mg на ден, но за да се намали рискът от хеморагични усложнения, за предпочитане е ASA да се предписва в доза 75-150 mg/ден.

Антитромбоцитното лекарство клопидогрел се използва и при пациенти след миокарден инфаркт, тъй като е доказано, че има благоприятен ефект върху прогнозата при коронарна артериална болест (проучване CAPRIE и други). Към днешна дата обаче употребата на клопидогрел се препоръчва главно в случаите, когато има противопоказания за назначаването на ASA. Няма препоръки за употребата на друго антитромбоцитно лекарство тиклопидин при пациенти след ИМ, тъй като няма доказателствена база за способността му да предотвратява сърдечно-съдови събития.

Антикоагуланти (варфарин) могат да се дават на пациенти след ИМ за вторична профилактика в допълнение към лечението с АСК. Трябва да се помни, че този вид терапия не е получила потвърждение в достатъчен брой проучвания и трябва да се използва с голямо внимание поради високия риск от хеморагични усложнения и винаги под строгия контрол на международна нормализирана връзка.

Β-блокерите значително увеличават преживяемостта след ИМ. Многобройни проучвания показват, че продължителната употреба на тези лекарства може да намали риска от повторен ИМ и смърт с 20-25%. Ето защо R-адреноблокерите трябва да се предписват на всички пациенти след ИМ при липса на противопоказания за неопределено дълъг период. Допълнителни впечатления-

тенденцията към тахикардия, артериална хипертония и сърдечна недостатъчност се считат за предписване на β-блокери. Предвид някои странични ефекти, лечението с тези лекарства трябва да започне с ниски дози и постепенно да се увеличава под контрола на кръвното налягане и сърдечната честота.

Изборът на β-блокер трябва да се основава на неговата селективност, продължителност на действие и доказателствена база. Трябва да се помни, че благоприятният ефект върху прогнозата след ИМ е доказан както за селективни, така и за неселективни β-блокери. Важна роля играе липофилността на лекарството, тъй като се смята, че липофилните β-блокери могат да бъдат по-полезни за предотвратяване на камерно мъждене и внезапна смърт при високорискови пациенти с коронарна артериална болест. И накрая, предпочитание трябва да се даде на дългодействащите β-блокери.

Калциевите антагонисти могат успешно да се използват при пациенти с коронарна артериална болест, тъй като те намаляват допълнителното натоварване на сърцето, а също така имат антиаритмични, хипотензивни и други свойства. Калциевите антагонисти (дългодействащи дихидропиридинови и недихидропиридинови антагонисти) за коронарна артериална болест се предписват вместо Р-адреноблокери, ако има противопоказания за употребата на Р-адренергични блокери или нежелани ефекти по време на лечението с тях. Съществува друга възможност за предписване на калциеви антагонисти при ИХС, включително след ИМ, е тяхната употреба (само лекарства с удължено освобождаване дихидропиридин) в комбинация с β-блокери в случаи на недостатъчна ефективност на последните.

Този подход за предписване на калциеви антагонисти при пациенти след ИМ се обуславя от клинични проучвания. Много проучвания показват, че β-блокерите и калциевите антагонисти са еднакво ефективни за предотвратяване на ангина пекторис, но β-блокерите при продължителна употреба намаляват смъртността от ИМ, докато калциевите антагонисти не. И накрая, само недихидропиридиновите калциеви антагонисти намаляват риска от повтарящи се МИ.

Използването на нитрати при коронарна артериална болест е свързано със способността им да предотвратяват и спират пристъпите на стенокардия. Съществуват абсолютни индикации за използването на сублингвални и аерозолни форми на нитрати с цел облекчаване на пристъпите на стенокардия.

Продължителните нитрати са показани за пациенти след ИМ в същите случаи като калциевите антагонисти: вместо Р-адренергични блокери, ако те са противопоказани или причиняват нежелани ефекти, а също и в комбинация с Р-адренергични блокери, ако тяхната ефективност е недостатъчна. Трябва да се помни обаче, че няма доказателства, че нитратите могат да подобрят прогнозата при пациенти след ИМ.

Експериментални, епидемиологични и клинични проучвания потвърждават необходимостта от хиполипидемична терапия както при първична, така и при вторична профилактика на коронарна артериална болест. Налице е най-голямо количество данни относно употребата на статини, които могат не само да намалят нивото на липидите в кръвната плазма, но и да имат различни други ефекти (подобряване или възстановяване на ендотелната функция, повишена стабилност