Критерии за подбор и клинична ефикасност на различни хирургични лечения за секвестрация на роговицата при котки

Автори: Олейник В. В., Пудовкина Т. Н., Ротанов Д. А., научен консултант Шилкин А. Г. Център
ветеринарна офталмология и микрохирургия д-р Шилкин, Москва.

При избора на метод за микрохирургично лечение на секвестрация на роговицата определящите фактори са дълбочината и площта на лезията на роговичната тъкан. В същото време, ако определим площта на лезията по време на биомикроскопия на роговицата с помощта на цепната лампа, тогава дълбочината на секвестиране може да се прецени само приблизително, по редица косвени признаци. Пълна сигурност в избора на метод за хирургическа интервенция съществува само когато се открие секвестрация на роговицата с перфорация на роговицата. В този случай единственият метод за запазване на окото е чрез трансплантация на донорска роговица. [2]
Липсата на перфорация на роговицата диктува следната последователност на микрохирургичното лечение на секвестрацията на роговицата: на първия етап секвестираната роговична тъкан се отстранява по метода на суперофициалната кератектомия, докато ако дълбочината на секвестиране надвишава ¾ от стромата, тогава методът на слоя -по слоен донор или изкуствена трансплантация на роговица се използва за попълване на загубената строма. [3]

Материали и методи

Биомикроскопия

Нараняването на роговицата се определя чрез извършване на флуоресцеинов тест. Състоянието на задния сегмент на окото беше изследвано чрез директна офталмоскопия с използване на Neitz BXa-RP, PanOptic офталмоскопи и обратна бинокуларна офталмоскопия с помощта на челен бинокуларен офталмоскоп NBO-3-01 и лещи 20 и 28 D. Вътреочното налягане беше измерено според стандартна техника с използване на тонометър на Маклаков. В субтотални и тотални секвестрации на роговицата, за да се изключи вътреочната патология, беше извършена ултрасонография на вътреочни структури и ретробулбарно пространство с помощта на апарат Medison Sonoace X6 в B-режим, използващ изпъкнала сонда с честота 9 MHz.
Операциите се извършват под операционен микроскоп Opton с коаксиално и странично осветление. Увеличаването на различните етапи от операцията варира от ´6 до ´15. За изрязване на роговицата са използвани трепани с диаметър от 6 до 12 mm с дозирана дълбочина на режещия ръб и стъпка от 10 микрона, а за дисекция и ексфолиране на роговичните тъкани са използвани диамантени микроножове и левкозапфирни заоблени микролопатки. По време на операцията също са използвани микропинсети на конюнктивата и роговицата, пинсети за колибри, ирис, микроножици Vannas и Castroviejo, очна шпатула и някои други микрохирургични инструменти. Чрез трансплантация на донорска роговица бяха използвани факелни пръстени със съответния диаметър, Viscoelastic Visitil и двуканална напоително-аспирационна система. Изкуствената и донорска присадка е фиксирана с монофилен шев материал Prolen 8-0, 9-0, с атравматични игли за очи.

Хирургични техники за секвестри на роговицата с различна дълбочина на лезии на роговицата
1. Техниката на супер официалната кератектомия се използва за секвестрации на роговицата, засягащи не повече от ¾ от дебелината на стромата на роговицата. Той е въведен в практиката на руската ветеринарна офталмология през 1997 г. от Е. П. Копенкин и А. Г. Шилкин. [4]
Принципът на метода се състои в постепенно отстраняване на роговичните тъкани, засегнати от секвестрацията. Супер официалният метод на кератектомия има малък брой усложнения (не повече от 5–8%) и позволява на животното да възстанови зрението възможно най-скоро - 14 - 21 дни.

Техника на операция

Манипулирането на отделянето на тъканите трябва да се извършва с внимателни маякови движения, равнината на дисекционния нож трябва да бъде ориентирана строго успоредно на кривината на роговицата, а отделянето трябва да се извърши между стромалните плочи, като се гарантира абсолютната гладкост на операционна повърхност. [4] Манипулиране на слой по слой ексфолиране и отрязване на стромални тъкани, засегнати от секвестирането, се извършва до пълно отстраняване на засегнатата област, включително роговичните слоеве с незначителна дифузна пигментация. В зависимост от дълбочината на секвестиране е необходимо да се отстранят от 3 до 10 слоя на роговицата, като всеки следващ слой се формира по-тънък от предишния, като се опитва да поддържа максималната дебелина на роговицата. (Снимка 5)

По този начин, при секвестри, проникващи на дълбочина повече от ¾ от стромата, дебелината на крайните изрязани слоеве не надвишава 20–30 микрона. За да предотвратим интраоперативна дехидратация на роговицата, редовно я напояваме с 0,9% разтвор на натриев хлорид. Считаме за неприемливо да се използват на този етап от операцията такива груби инструменти като ножици, шпатули и метални остриета за ексфолиране на стромални тъкани, тъй като това води до смачкване и дисекция на колагеновите пластини на стромата, образуването на зъби и грапавост на повърхността на роговицата. Такова грубо боравене с роговичните тъкани води до намаляване на регенерацията, образуване на груба левкорея и зрително увреждане в следоперативния период, което е неприемливо в практиката на операция на роговицата.

2. Техниката на слойна трансплантация на изкуствена роговица се използва, когато повече от ¾ от стромата е засегната от секвестрация, тъй като повърхностната кератектомия без възстановяване на роговичните тъкани, загубени по време на операцията, може да доведе до редица негативни последици, като:
а) перфорация на роговицата в късния следоперативен период, дори при леки наранявания и язви на роговицата;
б) образуването на секвестрация от край до край с участието на мембраната на Descemet и ендотела на роговицата в патологичния процес в случай на повтаряща се секвестрация.
За да се предотвратят тези усложнения, ние считаме за необходимо да възстановим изгубените роговични тъкани чрез VET BIO SIST трансплантация на изкуствена роговица. [пет]
Принципът на операцията е да се извърши супер официална кератектомия с едновременно покриване на хирургическия дефект на роговицата с изкуствена присадка.

Техника на операция

За да изрежем присадката, използваме трефин на роговицата, а в случай на нетипична форма на секвестрация, изрязваме присадката с ножица, според формата на повърхността на раната. След това присадката се подсилва допълнително с единични възлови конци със стъпка 1–1,5 mm. В този случай е важно да се поддържа равномерно напрежение на всички конци, в противен случай е възможна деформация на присадката. (Снимки 7, 8)

За да се фиксира изкуствената роговица, за предпочитане е да се прилагат единични възли, тъй като повредата дори на един фрагмент от непрекъснат усукан шев може да доведе до изместване и отлепване на присадката. [3] Операцията завършва с субконюнктивално приложение на амикацин или гентамицин и блефарорафия за период от 10–20 дни. Времето за присаждане на присадката варира от 10 до 21 дни, в зависимост от размера на присадката и възрастта на животното. 3. Преминаващата трансплантация на донорната роговица, както съобщихме по-горе, е единственият метод за запазване на окото по време на секвестрации на роговицата с перфорация на роговицата и чрез секвестрации на роговицата, засягащи всички слоеве на роговицата, включително мембраната и ендотела на Descemet. В повечето случаи използваме консервирана донорска роговица поради наличието на роговична банка в Центъра за ветеринарна офталмология и микрохирургия на д-р Шилкин.

Техника на операция

Подготовка на дарителския материал

Хирургическа подготовка на окото на реципиента за трансплантация

резултати

Предимства и недостатъци на различни методи за микрохирургично лечение на котки с роговични секвестри

Заключение

Поради факта, че лезии на роговицата при секвестрация на роговицата са много разнообразни по своите клинични и морфологични характеристики, лечението на тази патология трябва да се подхожда диференцирано, като се отчита етапът на развитие на патологията и степента на увреждане на роговичните тъкани. По този начин, в началния етап на секвестрация на роговицата, опитът за медикаментозна терапия е оправдан. При хирургичното лечение на патологията най-добри резултати се наблюдават след повърхностна кератектомия, но с образувана секвестрация, засягаща повече от 3/4 от стромата на роговицата, вече е необходима трансплантация на изкуствена или донорска роговица и при секвестиране на роговицата, засягащо всички неговите слоеве, единственият метод за спасяване на очите е чрез трансплантация на донорска роговица. Диференцираният подход и използването на прогресивни методи на хирургия за секвестиращи роговицата позволява да се възстанови напълно оптичната прозрачност на роговицата в случай на леки и умерени секвестрации, както и да се запази зрението в случай на тежки проникващи секвестрации.