Хирургично затваряне на чревни фистули

Хирургично затваряне на фистули извършено от В.В. Атаманов, средно 7 месеца след първата инсталация на оклузивното устройство. Въпреки това, образуването на фистула се случва бавно, често пациентите с такава патология се лекуват в продължение на много месеци. Като правило това са пациенти с непълна чревна фистула или случаи, когато е възможно да се извърши пълноценна дългосрочна и надеждна обтурация.

Кога несформирани фистули на тънките черва в комбинация с голям дефект на коремната стена, който представлява фиксирана евентрация от чревни бримки, заварени в плътен конгломерат, обещават ранни нерадикални операции, извършени от достъп извън гнойна рана. Целта на такива интервенции е да се спре притока на чревно съдържимо в червата, носещо чревната фистула. Пълното изключване от храносмилането на участъка на червата, носещ фистулата, или намаляването и минимизирането на загубата на чревен химус, позволява на пациента да установи ентерално хранене в непосредствения следоперативен период и да извърши последния етап от операцията след зарастване на рани и саниране на гнойни кухини.
В своята работа ние използваме следните принципи и подходи за хирургично лечение на пациенти с външни чревни фистули.

Кога несформирани фистули на дебелото черво, особено тези, които се отварят в голяма кухина или рана, е необходимо да се извърши операция за разединяване на участъка на дебелото черво, носещ фистулата. За целта чрез локален целенасочен достъп мобилизираме участък от дебелото черво (терминален илеум) над фистулата и го пресичаме. Извличаме проксималния сегмент под формата на крайна колостома, а дисталният се зашива плътно. Подобна операция (а не двуцевна колостомия) напълно изключва потока на изпражненията в раната, като по този начин подобрява условията за саниране на гнойна рана и заздравяване.

Кога несформирани дуоденални фистули Необходими са адекватно дрениране на областта на фистулата, събиране на дуоденален химус, изхвърлянето му в червата и осигуряване на ефективно ентерално хранене. Местните условия позволяват, Maidl Jeunostoma е най-добрият вариант в такива случаи. Ако е невъзможно да се извърши йеюностомия на Maidl, ентералното хранене може да се извърши чрез назоинтестинална сонда, окачена чрез йеюностомия.

Кога несформирани фистули на тънките черва спешността и естеството на хирургичната процедура зависят от височината на фистулата и размера на чревната загуба.
1. С ниски фистули на тънките черва, т.е. фистули на дисталния илеум, опасността от ранно изтощение на пациентите е малко вероятно. Прекъсването на свързването на такива фистули е необходимо в случаите, когато фистулата се отваря или в обширна рана, или в кухина в корема или ретроперитонеалната тъкан. Ако изтичането от фистулата не пречи на оздравителните процеси (включително когато фистулата се отваря в малка рана), тогава е по-добре да се извърши операцията, след като фистулата е напълно оформена и процесите на гнойно възпаление са утихнали.

2. При необразувани фистули на тънките черва, възникнали през първите 10 дни след първичната операция, на фона на относително благоприятно състояние на коремната кухина и липса на перитонит, многократно успешно извършихме едноетапна радикална интервенция. Извършена е релапаротомия, изолиране и резекция на участък от червата, носеща фистула и образуване на първична анастомоза.

При перитонит образуването на между чревни анастомози е противопоказано поради високия риск от неуспех. При такива условия е по-добре да се премахне пънчето на тънките черва под формата на крайни чревни стоми. Такива лечебни фистули са по-удобни за грижата, събирането и изхвърлянето на чревния химус, ентералното хранене.

3. При неоформени фистули на тънките черва, отварящи се в кухината на разграничен абдоминален абсцес, несъобщаващи се с гнойна лапаротомична рана, релапаротомия не се извършва. Оперативната помощ е ограничена до дрениране на абсцесната кухина през контрапертура със силиконова тръба с двоен лумен TMMK-33 с аспирация и лаваж, извършена в следоперативния период. Дренажът и изпразването на абсцеса, ефектът на вакуум допринасят за бързото намаляване на абсцесната кухина и спонтанното затваряне на чревната фистула. При значителни обеми на чревни загуби в такива случаи е препоръчително да се изключи храненето на пациента per os и да се предпише парентерално хранене.

4. В случай на неоформени фистули на тънките черва в комбинация с голям дефект на коремната стена, който представлява фиксирана евентрация на чревни бримки, заварени в плътен конгломерат, високи фистули на тънките черва, с пълни фистули или загуби на тънки чревни химуси повече от 500 ml, ако е невъзможно обтурирането и оползотворяването на секретирания хистум на фистула, е необходимо да се извърши ранна операция за прекъсване на веригата на тънките черва, носеща фистулата. В зависимост от конкретната ситуация, варианти за такава намеса могат да бъдат двустранно или едностранно прекъсване на участъка на червата, носещ фистулата.

С тези интервенции операция започваме с въвеждането на катетри Foley в адуктора и изтичането на червата през фистулата и надуването на балоните на катетъра за тяхната надеждна фиксация.

Катетри Фоли удължете с дренажни тръби и ги маркирайте. След многократно третиране на кожата на корема и раната (където се отваря чревната фистула), ние изолираме последната от предложеното операционно поле със салфетки и пелена, като ги фиксираме с щифтове към кожата около обиколката на раната. След повторна обработка и изолиране на операционното поле, ние извършваме лапаротомия от достъпа извън раната, фокусирайки се върху данните от изследването, и в областта, където се намират адукторните и изпускателните контури на червата, носещи фистулата. Тя може да бъде перректална, трансректална, коса или обгръщаща раната по полукръга.

След раздяла сраствания (далеч от раната) избираме чревни бримки с надути балони. Пресичаме избраните участъци на червата непосредствено под балоните на катетъра Foley, пънчетата на червата с катетрите се зашиват плътно. Останалите 2 пънчета се анастомозират по какъвто и да е начин, удобен за този конкретен случай (от страна на страна, край до край, край до страна).

Несъмнено вариант операции двустранното изключване е най-полезното и оптимално, но може да бъде направено само ако адукторът и разтоварващите контури на тънките черва са разположени един до друг или близо един до друг. Ако адукторът и изхвърлящото черво са разположени далеч един от друг и са разделени от обширна гнойна рана, тогава е по-малко травматично и понякога единствената възможна операция за едностранно разединяване на червата, носеща фистулата.

Еднопосочно изключване червата, носенето на фистула се състои в изолиране на адукторната верига над фистулата, пресичането й и зашиването на дисталния пън плътно. Проксималният пън се зашива в разтоварващия цикъл на червата под фистулата според анастомозата от края до страна. Оптимално при такива условия е образуването на тънкочревна анастомоза. Запазената фистула в подобна ситуация има някакво сходство с йеюностома на Мейдл.

Ако дължината образува Y-образна бримка (от анастомозата до фистулата) 30-50 см или повече, тогава освобождаването на чревен химус през фистулата, като правило, не се случва. Ако посоченият цикъл е къс, тогава чревният химус може да навлезе през фистулата. Но загубите никога не са пълни и самата фистула е по-лесна за обтуриране.

При техническа невъзможност образуват тънка чревна анастомоза и с дължината на адукторното черво не по-малко от 50 см, ние многократно, възстановявайки преминаването на чревния химус, образувахме йеюно-колоанастомоза край до страна с участък от дебелото черво, най-близо до адукторните черва и фистула. Ако оставащият сегмент на йеюнума е не по-малък от 50 cm, включването на дебелото черво в пасажа осигурява компенсация за ентерално хранене и ви позволява да изчакате необходимото време (понякога поне 3-6 месеца) за реконструктивния етап на операцията и включването на изключените части на тънките черва в прохода. Многократно подобна интервенция позволява да се спаси живота на пациенти с високи пълни фистули на йеюнума.

Успех на изпълнението операции за да изключите участъка на червата, носещ фистулата, при пациенти с високо завършени фистули на тънките черва, осигурете:
1) намаляване на загубите и засилено парентерално хранене в предоперативния период;
2) пълноправен предоперативен преглед с определяне на броя и локализацията на чревните фистули, местоположението на фистулния отвор, оценка на проходимостта на отвлеченото черво, както и данни за топографията и локализацията (спрямо рана и фистулното отваряне) на отвличащото и адуциращото черво на червата, носещо фистулата
3) наличието на адукторно черво и отделянето (или дебелото черво) в коремната област, отграничена от раната, и възможността за достъп до нея;
4) операцията от лапаротомичния достъп извън гнойната рана, като се фокусира върху топографията на червата, носеща фистулата;
5) задължително маркиране на аддуктивните и еферентни участъци на червата, носещи фистулата, за предпочитане с катетри Foley с балонна инфлация и задължителна интраоперативна ориентация към маркираните участъци на червата.

Трябва също да се отбележи, че предложеното операция Maisonneuve не изключва чревната фистула и не намалява значително загубата на химус.