ХЕПАТИТ С при деца и юноши

Защо вирусният хепатит С по-често приема хроничен ход? Защо вирусният хепатит С рядко се диагностицира в острия стадий? Какви лекарства се използват за лечение на вирусен хепатит С? Днес хепатитът С в света е един от най-много

Защо вирусният хепатит С е по-често хроничен?

Защо вирусният хепатит С рядко се диагностицира в острия стадий?

Какви лекарства се използват при лечението на вирусен хепатит С?

Хепатит С е „най-младата“ от най-значимите вирусни чернодробни лезии: HCV е открит през 1989 г. Малко по-рано той беше определен като хепатитен вирус "нито А, нито В". Принадлежи към семейството на флавивирусите. Основната му характеристика е изключителна изменчивост, способността да се образуват така наречените "квазивидове", в резултат на което вирусът лесно напуска имунната преса, а възникващите антитела нямат защитен ефект, а са само "свидетели", маркери на инфекция. Има поне 6 генотипа на HCV и много подтипове с различна чувствителност към терапията с интерферон (генотип 1 е най-малко чувствителен, за съжаление най-често срещаният у нас).

Тези характеристики на вируса до голяма степен определят факта, че хепатит С често приема хроничен ход (в 75-80% от случаите) и в допълнение евентуално превоз през целия живот, във връзка с който хроничният хепатит С (СНС) през последните години се превърна във все по-спешен проблем, включително за педиатрите.

CHC, която е инфекция с парентерално предаване, все повече се открива сред децата и юношите. Като правило зад това стоят хемоплазматични трансфузии, извършени преди 1997 г., когато инжектираните хемопрепарати у нас не са тествани за HCV, а напоследък разпространението на инфекцията е свързано с вълна от наркомания, която обхвана нашите юноши, както и с татуиране и пиърсинг, които са станали модерни, винаги се провеждат в правилната среда. Днес, в ерата на еднократните инструменти, сред медицинските манипулации при разпространението на HCV, денталните и ендоскопските интервенции запазват своето значение.

Клиничните прояви на хепатит С най-често са минимални. Ето защо в острия стадий HCV обикновено не се открива и като правило се определя случайно, по време на преглед, например преди операция, ендоскопия и др. Болестта при децата протича предимно хронично, в продължение на много години не е придружена от явни симптоми като пожълтяване на обвивката, увеличаване на далака, подчертана венозна мрежа в корема и др., които се появяват късно, отбелязвайки вече прехода към цирозната фаза.

Съществуват обаче редица симптоми, които трябва да алармират лекаря и да послужат като причина за тестване за СНС. Това са дългосрочно немотивирано неразположение, умора, необяснимо субфебрилно състояние, съдови, така наречените "чернодробни звездички", леки, но постоянни диспептични и коремни оплаквания, особено разширяване и удебеляване на черния дроб, които педиатрите често и неоснователно смятат за приемливи при здрави деца . Деца и юноши от години се наблюдават с различни диагнози (дискинезия на жлъчните пътища, гастродуоденит, вегето-съдова дистония и др.), Те се обръщат към козметолозите за „звезди“. Междувременно навременната диагностика на СНС и започването на антивирусно лечение може значително и благоприятно да повлияе на резултата от заболяването.

Сериозни многоцентрови международни проучвания, проведени понастоящем, показват, че СНС при деца е фиброзно прогресиращо заболяване: при повече от половината деца повтарящите се пункционни биопсии на черния дроб разкриват увеличение на фиброзата и основният фактор, определящ скоростта на това увеличение (в отсъствието на кофактори на хапатотоксичност, като алкохол, наркотици, съпътстващи тежки заболявания и метаболитни нарушения, натоварване с лекарства, стрес и др.), е продължителността на инфекцията, особено при наличие на вирусна репликация. Според резултатите от проучване, проведено в клиниката на акад. RAMS, проф. VF Uchaikin, от 204 деца с СНС след 10-13 години, за 97% е установено, че имат фиброза на чернодробната тъкан, а в 10% от случаите, чернодробната цироза се формира през първите 5-8 години. Дългосрочна спонтанна ремисия се наблюдава само при 8% от децата. При 82% от пациентите с СНС курсът е слабосимптомен, но с дълготрайна активност на процеса (повишена активност на ALT) и вирусна репликация (откриване на HCV РНК в PCR), което трябва да послужи като основа за диагностика на СНС и въпросът за антивирусното лечение.

Основната цел на CHC лечението, съгласно съвременните концепции, е да се спре вирусното размножаване, което води до намаляване на активността на процеса, намаляване на скоростта на фиброза и забавяне на прехода към чернодробна цироза и хепатокарцином. В сравнение с възрастни пациенти, педиатрите са ограничени в избора на антивирусни лекарства, не всички от които са одобрени за употреба при деца.

Понастоящем при лечението на СНС при деца няма алтернатива на употребата на препарати от α-интерферони, които имат директни и сложно имуно-медиирани антивирусни, имуномодулиращи и антифибротични ефекти.

Показанията и противопоказанията за терапия с интерферон (IFN терапия) са дадени по-долу. Въпросът за използването на IFN при остър HS (в редки случаи, когато може да бъде диагностициран) все още се обсъжда, но през последните години световната общност на хепатолозите клони към необходимостта от терапия с IFN за остър HS, за да се намали риск от хронифициране.

Показания за терапия с интерферон при хепатит С при деца

Остър хепатит С.
Хроничен хепатит С.
Откриване на HCV РНК в PCR.
Нивата на ALT са 1,5-2 пъти по-високи от нормалните. (нормална активност на ALT - само индивидуално решение в клинично изпитване).
Наличие на некровъзпалителни промени и фиброза в чернодробния пунктат.

Противопоказания за интерферонова терапия при деца

Лекарят трябва да вземе решение относно целесъобразността на провеждането на терапията с IFN, не само въз основа на наличието на индикации и липсата на противопоказания, но и като вземе предвид така наречените предиктори за ефективност, т.е. фактори, които повишават ефективността на лечение, както и шансовете за постигане на ремисия: пълна първична (ако РНК HCV не се открие и ALT се нормализира в края на лечението) или пълна стабилност (същите показатели остават 6-12 месеца след края на лечението).

Списъкът на предикторите за ефективността на терапията с IFN при СНС е както следва.

Не-първи генотип на вируса.
Сравнително кратка (до 3 години) продължителност на инфекцията.
Висока активност на трансаминазите (ALT) преди започване на лечението.
Нисък вирусен товар (броят на копията на HCV РНК в количествената PCR е по-малък от 2 милиона).
„Хоризонтален“ (за разлика от „вертикален“, от болна майка до новородено) път на предаване.
Липса на имуносупресия.

Въз основа на множеството предиктори, още в началото лекарят може да добие известна представа за това какви са шансовете за успех на терапията с IFN и съответно да коригира режима на лечение (дози, режими, комбинирана терапия и др.).

Сред парентералните форми на интерферони, интерферон α-2a - Roferon-A заслужава внимание. В момента изглежда обещаващо да се използват многодозови патрони, съдържащи готов разтвор на лекарството без албумин, което напълно изключва замърсяването му с вируси или техните частици.

При неблагоприятен набор от предиктори терапията се затяга чрез увеличаване на дозата на IFN, увеличаване на честотата на приложение (например ежедневно през първите 2-3 месеца) или предписване на комбинирана антивирусна терапия (вж. По-долу).

Важно е да се отбележи, че това са само режими, чиято корекция е необходима на всички етапи на лечението, но за всяко дете поотделно, в зависимост от съотношението на показателите за ефективност на лечението и неговата поносимост.

Успехът на лечението пряко зависи от адекватността на прилаганите терапевтични режими. Според нашата клиника пълна клинична ремисия на СНС се постига при 56–64% от децата, докато спонтанна ремисия (без антивирусно лечение) се регистрира само при 0–4% от децата.

Степента на постигане на клинична ремисия при деца е значително по-висока, отколкото при възрастни пациенти (до 20–30% успех), което показва перспективите и целесъобразността на терапията с IFN за СНХ при деца. Пълна стабилна ремисия при СНС се наблюдава средно при 32–40% от децата, получаващи IFN лекарства, и при 0–3% от децата, които не получават антивирусно лечение. се различават значително. Така че, с 1 b-генотип на HCV, той не надвишава (при монотерапия с IFN лекарства) 20–35%, а с други генотипове (2a, 3a и др.) Достига 70–80%.

Постигането на PSR директно зависи от първоначалната активност на трансаминазите (57% успех с висок ALT срещу 32% с нисък ALT) и в обратна пропорция - от първоначалното вирусно натоварване (55% - с ниско и 16% - с високо).

Но най-значимият фактор (след генотипа на вируса), влияещ върху ефективността на терапията с IFN, е продължителността на заболяването: 64% от успеха при деца с продължителност на заболяването до 3 години и 11% - с продължителност на заболяването от повече от 5-10 години.

Тези фактори показват необходимостта от ранно откриване и лечение на СНС при деца.

При 16-28% от децата през първата половина на годината след края на терапията с IFN може да се развие рецидив. В тези случаи терапията се възобновява за 6 месеца и по-често под формата на комбинирано антивирусно лечение.

По този начин, комбинираната антивирусна терапия е избраното лечение:

при нелекувани преди това пациенти в случая, когато оценката на предиктори предполага ниска ефикасност на монотерапията с IFN;
при лекувани пациенти;
в случай на липса на отговор в рамките на 3-6 месеца или развитие на рецидив.

Като второ антивирусно лекарство при деца на възраст над 7 години може да се използва лекарството ремантадин (амантадин, ремантадин, алгирем), което има антивирусен ефект срещу РНК-съдържащи вируси, прекъсвайки транскрипцията на генома на вируса и освобождаването на вируса частици от клетката.

Лекарството засилва антивирусния ефект на IFN и при СНС се използва само в комбинация с него.

Дози ремантадин за СНС при деца:

На 7-11 години - 100 mg (2 таблетки) на ден;
На възраст 12-14 години - 150 mg (3 таблетки) на ден;
над 14 години - 200 mg (4 таб.) на ден.

Продължителност на лечението - 6 месеца.

Комбинацията от IFN с ремантадин не повишава риска от странични ефекти на антивирусната терапия, нито качествено, нито количествено.

Ефективността на комбинираната терапия е значително по-висока от тази на монотерапията с IFN: PPR - до 66% и PSR - до 58% спрямо 26%, главно поради значително намаляване на честотата на рецидиви (от 26 на 8%).

В допълнение към действителната антивирусна терапия, използването на съвременни хепатопрепарати е от голямо значение при лечението на СНС, сред които урсодезоксихолевата киселина (UDCA) е предпочитаното лекарство за СНС.

Препаратите UDCA се използват широко за лечение на заболявания, протичащи с явна холестаза (синдром на Alagil, болест на Bayler и други вродени дуктопении, първичен склерозиращ холанит, муковисцидоза, холелитиаза и др.).

През последните години обаче стана известно, че благоприятният ефект на UDC се проявява не само при лечението на горните заболявания. Заедно с намаляване на холестазата (включително субклинична холестаза, която играе голяма роля в патогенезата на хроничния хепатит и особено СНС), UDCA има мембранно стабилизиращ, хепатопротективен ефект (намаляване на токсичното увреждане на хепатоцитите и епитела на жлъчните пътища, което изразява се в намаляване на ALT и ALP активността). В допълнение, UDCA на различни нива блокира патологичната каскада от медиатори, които предизвикват апоптоза, елиминирайки или частично неутрализирайки този най-важен механизъм на прогресия на СНС, а също така помага за намаляване на фиброзата, което е една от основните цели на лечението със СНС, включително антивирусно.

Известният хипохолестеролемичен ефект на UDCA също е много благоприятен при СНС, тъй като затлъстяването и стеатозата (вж. Предиктори) намаляват наполовина ефективността на антивирусната терапия, включително терапията с IFN.

Следователно, наред с терапията с IFN или комбинираното антивирусно лечение, препоръчително е назначаването на UDCA за СНС при деца. Дозата на UDCA за СНС е 10–12 mg/kg/ден. Продължителност на курса от 3-6 до 12 месеца.

Според последните данни добавянето на UDCA, което няма собствена антивирусна активност, към антивирусната терапия на СНС при деца засилва антивирусния ефект на IFN препаратите, като го увеличава от 33,0 на 56,5%.

В допълнение, UDCA намалява честотата и тежестта на страничните ефекти на IFN по отношение на стомашно-чревния тракт (коремна болка, анорексия, загуба на тегло) с 3,5 пъти: от 29 на 7,8%.

UDCA се понася добре. Употребата му е препоръчителна за всички форми на СНС.

Въпреки възможностите, които се откриват днес, свързани с успеха на антивирусното лечение на СНС, трябва да се признае, че той не осигурява 100% ефект, свързан е с необходимостта от дългосрочни инжекции, изразени странични ефекти и високи материални разходи.

Целият свят работи за подобряване на методите за терапия на СНС, но естествено най-добрият начин може да бъде превенцията на HC. Превенцията на ваксината срещу тази инфекция обаче е значително трудна поради хетерогенността и вариабилността на вируса и следователно ваксина срещу HS все още не е създадена.

По този начин днес най-достъпният начин за предотвратяване на СНС е, макар и не много ефективен, но необходим труд с деца, юноши и техните родители, за да се предотврати парентерално предаване на тази много сериозна инфекция.

А.Р. Raisis, Доктор на медицинските науки, професор, Централен изследователски институт по епидемиология, Москва