Диагностика на острия парапроктит

Първата и основна задача за диагностициране на остър парапроктит е да се разпознае наличието и локализацията на абсцес в клетъчното пространство около ректума въз основа на оплакванията на пациента, клиниката и прегледа.

Диагнозата на подкожния парапроктит е съвсем проста. Абсцес, локализиран в подкожната тъкан на перианалната зона, се проявява бързо и ясно: болка, зачервяване на кожата отстрани на лезията, гладкост на гънките на перианалната кожа. Когато абсцесът е разположен близо до ануса, той може да придобие форма, подобна на цепка. Палпацията в областта на възпалението е рязко болезнена, но в началото може да няма колебания - това е късен симптом. Въпреки факта, че диагнозата изглежда сигурна още при външен преглед и палпация, е необходимо да се извърши дигитално изследване на ректума и аналния канал. В този случай е необходимо не само да се установи връзка между абсцеса и червата, да се намери засегнатата крипта, но също така да се помни, че гной в подкожната тъкан може да се появи в резултат на нейния пробив от други клетъчни пространства, най-често от ишиоректален. Въвеждането на пръст в червата трябва да се извършва внимателно по протежение на стената на аналния канал, противоположно на местоположението на абсцеса. При подкожен парапроктит горната граница на абсцеса се определя под аноректалната линия. Над тази зона чревната стена е еластична.

По този начин диагнозата остър подкожен парапроктит може да бъде поставена въз основа на клиничната картина, външния преглед, палпацията и дигиталното изследване на ректума. Ано-, сигмоидоскопия, сфинктерометрия и други проучвания обикновено не се извършват поради факта, че инструменталните изследвания при остър парапроктит са много болезнени.

Ишиоректалният парапроктит може да даде видими за окото промени, в късен стадий, когато се появи изразена асиметрия на задните части, изглаждане на перианалните гънки. Следователно, ако пациентът се консултира с охлаждане, влошаване на здравето, сън и притъпена постоянна болка в ректума и таза, влошена от изхождането, но без видими промени в ануса, трябва да се направи дигитално изследване на ректума. Още в най-ранните стадии на заболяването е възможно да се разкрие изравняване на чревната стена над аналния канал, гладкост на гънките на лигавицата от засегнатата страна. До края на първата седмица на заболяването инфилтратът се издува в лумена на ректума и локално се отбелязва повишаване на температурата. Възпалителната инфилтрация може да се разпространи в простатната жлеза и уретрата, като в този случай палпацията им причинява болезнено желание за уриниране.

Характерните признаци на остър ишиоректален парапроктит са наличието на инфилтрат в аналния канал на нивото и над аноректалната линия (с пръст е възможно да се достигне горната граница на този инфилтрат), засилена болка при рязък преглед от перинеум. Ако диагнозата е ясна, инструментални методи за изследване, както и при подкожен парапроктит, не се използват.

Субмукозният парапроктит се диагностицира чрез дигитално изследване на ректума. Обикновено изпъкналостта на абсцеса в лумена на червата е изразена, гной може да се разпространи надолу в пространството на подкожната тъкан или да се изкачи нагоре, ексфолирайки лигавицата на долната ампуларна ректума. Субмукозният парапроктит често се отваря сам в лумена на червата и ако дренажът е достатъчен, може да настъпи възстановяване.

Тазово-ректалният (пелвиоректален) парапроктит е най-труден и често се диагностицира късно. Възпалителният процес е локализиран дълбоко в таза. Горната граница на пелвиоректалното пространство е тазовият перитонеум, долната граница е мускулите, които повдигат ануса. От кожата на перинеума до пелвиоректалната тъкан има две клетъчни пространства - подкожно и ишиоректално, поради което външното изследване на перинеума обикновено не позволява диагностициране на пелвиоректален парапроктит. Признаци на пелвиоректален парапроктит, видими по време на външен преглед на пациента, се появяват само ако гнойният процес се простира до ишиоректалната област и до подкожната тъкан, т.е. в късен етап.

Още в началния стадий на пелвиоректален парапроктит с дигитално изследване е възможно да се определи болезнеността на една от стените на средната или горната ампуларна ректума, възможно е да се открие тестето на чревната стена или инфилтрация извън нея. В по-късен етап чревната стена се удебелява, тя се компресира отвън и дори по-късно - изпъкна в лумена на червата на еластична туморообразна формация, понякога се определя флуктуация. Трябва да се отбележи, че при пелвиоректален парапроктит, горният полюс на абсцеса обикновено не се достига с пръст, дори когато пациентът е в клекнало положение. Пелвиоректален абсцес обикновено може да бъде разпознат, като се използва само дигитално ректално изследване. Често няма нужда да се използват инструментални диагностични методи. Но ако диагнозата е неясна, трябва да се използват сигмоидоскопия и ултрасонография.

Ендоскопската картина при тазово-ректален парапроктит има особености: лигавицата на ампуларния отдел на червата над зоната на инфилтрация е хиперемична, съдовият модел е засилен, ретикуларен. В късния етап, когато инфилтратът се издува в чревния лумен, лигавицата над него е гладка, яркочервена, тя кърви в контакт. Ако има пробив на гной в лумена на червата, когато тръбата на ректоскопа се притисне към чревната стена на мястото на инфилтрацията, гной се освобождава. Не винаги е възможно да се види дупката в червата.

Ултрасонографията отвори големи възможности за диагностика на парапроктит. Проучването ви позволява да установите локализацията, размера на абсцеса, естеството на промените в околните тъкани, използването на ректален сензор помага при локалната диагноза на гноен проход и засегнатата крипта.

И все пак, основните при диагностицирането на остър пелвиоректален парапроктит днес са оценката на клиничната картина и данните от дигиталното изследване на ректума.

Вид пелвиоректален парапроктит се счита за заден ректален или ретроректален. Характеристика на клиничната картина при локализирането на възпалението в ретроректалното пространство е изразеният синдром на болка от самото начало на заболяването. И при тази форма на парапроктит, най-важният диагностичен метод е дигиталното изследване на ректума. Абсцесът е разположен зад ректума над анално-копчиковата връзка, изследването обикновено е много болезнено. Често при тази форма на парапроктит засегнатата задна крипта е ясно определена.

Междумускулният парапроктит възниква, когато гной се разпространи в пространството между вътрешния и външния сфинктер. Не се диагностицира толкова често. Факт е, че по време на външен преглед няма видими промени, процесът се локализира в стената на аналния канал. Локализацията и границите на инфилтрата могат да бъдат определени чрез палпация с палеца отстрани на перианалната кожа и показалеца, вкаран в червата. Плътният и много болезнен инфилтрат показва наличието на междумускулен парапроктит. Често в такава ситуация се поставя диагнозата инфилтративен парапроктит и започва консервативна терапия. Като правило, след един ден, гной се разпространява в други клетъчни пространства и пациентът се оперира за абсцес.

Разбира се, случва се консервативната терапия да е ефективна и инфилтративният парапроктит да бъде разрешен. Но опитът показва, че ако интерсфинктеричното пространство е участвало във възпалителния процес, болестта скоро ще се възстанови.

И така, обсъдихме въпросите за диагностициране на гноен процес в параректалните клетъчни пространства: в подкожното, субмукозното, исхиоректалното, пелвиоректалното и ретроректалното, междумускулното пространство. Установено е, че често правилно проведеният дигитален преглед позволява навременна диагноза. Само в някои случаи, особено при напреднали и сложни възпалителни процеси, е необходимо да се прибегне до инструментални методи за изследване.

Вече беше споменато, че абсцесът е само част от патологичния процес при остър парапроктит. Има и засегната крипта, където се отварят каналите на възпалените анални жлези и има гноен канал, през който гной се е разпространил в клетъчните пространства. Понякога дори при първия преглед с дигитално изследване на ректума е възможно да се палпира засегнатата крипта. Но по-надеждна информация се получава в операционната, когато е възможно не само да се палпира площта на всички крипти, но и чрез въвеждане на разтвор на багрило (метиленово синьо с добавка на водороден прекис) в абсцесната кухина, за да се вижте оцветяването на съответната крипта. Гнойно течение също се открива по-често още по време на операцията. Ако процесът е остър, няма белези, показващи предишно възпаление, не винаги е възможно да се палпира дори повърхностният ход. Най-често гнойният ход преминава през подкожната част на външния сфинктер и понякога е възможно да се палпира връвта, преминаваща от подкожния абсцес към ректума през перианалната кожа. Много рядко гноен ход се намира строго навътре от външната пулпа.

Ако гнойното пасаж преминава през повърхностната и дори по-дълбока част на аналния сфинктер, обикновено е невъзможно да се палпира. При остър парапроктит ходът все още не е заобиколен от белези, диаметърът му е малък - 1-2 мм, сондата успява да премине през него, ако ходът е разположен доста повърхностно. Ако ударът е висок, сондата може да направи фалшив удар.

След първоначалното изследване можем да формулираме диагноза остър парапроктит, посочващ локализацията на абсцеса в клетъчното пространство, приблизително в някои случаи предполагаме локализация на засегнатата крипта и гнойно преминаване по отношение на външния сфинктер: интрасфинктеричен, транссфинктеричен и екстрасфинктерни. Интрасфинктерният гноен пасаж е много рядък, най-често имаме работа с транссфинктерния пасаж, той може да проникне в сфинктера на различни нива. По клиничната картина можем да преценим причинителя на парапроктит. По правило процесът се причинява от асоциация на микроорганизми и има класически симптоми на възпаление: болка, подуване, хиперемия, гной.

Информацията, получена от нас по време на първия преглед на пациента, се допълва в бъдеще по време на операцията. Но тук може да има трудности. Така че, ако локализацията на абсцеса и разпространението на възпалението по параректалните клетъчни пространства наистина могат да бъдат установени чрез описаните по-горе методи, тогава локализацията на гнойния ход може да бъде много трудна за определяне. Използването на доплер, контрастна абсцесография не даде желания ефект. Най-обещаващото за откриване на гноен ход се е доказало като ултразвук, използващ ректална сонда.

Острият парапроктит в основата си трябва да се разграничава от нагнояващия тератом на адректалната тъкан, абсцеса на Дъгласовото пространство, туморите на ректума и адректалната област. По правило такава необходимост възниква при исхи-, пелвиоректален парапроктит, тоест с високо местоположение на абсцеса. При подкожния парапроктит понякога възниква съмнение: този абсцес абсцес ли е, гнойна атерома? Ако това е парапроктит, тогава в подкожната тъкан се определя нишка, която отива към ануса, тъй като инфекцията идва от лумена на червата.

Не е лесно да се разграничи банален парапроктит от гноен тератом (дермоидни и епидермоидни кисти, твърди тератоми с кистозни кухини). Трябва да се има предвид, че гнойната, но неотворена киста няма връзка с лумена на ректума, кистите често имат добре дефинирана обвивка, ясни граници. Съдържанието на кистите (с изключение на гной) е необичайно за обикновените абсцеси - те са желеобразни, сиренести или подобни на шпакловки. Ако кистата се е изпразнила в чревния лумен, тогава тази дупка обикновено е над нивото на криптите, докато при парапроктит има засегната крипта, която е входната врата за инфекция от чревния лумен.

По време на анамнезата се разкриват диференциални диагностични разлики между пелвиоректалния парапроктит и абсцеса на Дъглас. Абсцесът на пространството на Дъглас възниква като усложнение на заболявания на коремните органи или след хирургични интервенции за тях. Подпомага правилната диагноза на бимануални и бидигитални изследвания през ректума и влагалището. Според наблюденията на професор А. М. Аминев, „при бимануално проучване през ректума и коремната стена при пациенти с тазов абсцес никога не е възможно да се съберат краищата на пръстите през дебелината на тъканите. Ако по време на бимануален преглед през ректума при мъжете и през вагината при жените е възможно да се приведат и съчетаят краищата на пръстите поне не по средната линия, а в страничните части на таза, тогава трябва да се приеме, пациентът има не абсцес на Дъгласовото пространство, а тазово-ректален парапроктит ". В съвременните условия най-често се използва ултразвук, който дава възможност за точно определяне на локализацията на абсцеса. Локалната диагноза е изключително важна, тъй като оперативният достъп за дрениране на абсцес при парапроктит се различава от този при джобен абсцес на Дъглас.

Остър парапроктит възниква като усложнение на дезинтегриращ злокачествен тумор на ректума. Възможно е да се разпознае това чрез прилагане на дигитално изследване на ректума.

Ако възпалителният процес в параректалната тъкан има индуктивен характер, е необходимо да се изключи злокачественият процес. В този случай е подходящо да се приложат всички необходими методи за изследване: проктография и рентгенография на сакрума и опашната кост, ултрасонография, биопсия.