Ангина пекторис (усилие и почивка)

Разграничете ангина на натоварване, т.е. ангина пекторис, която се появява по време на тренировка, и ангина в покой.

Възможни са 2 варианта на ангина на покой:
един. Ангина пекторис "минимален стрес" - припадъците се появяват в състояние на привидна почивка, но са причинени от увеличаване на нуждите от миокарден кислород. Тези гърчове обикновено се появяват при легнало положение (включително по време на сън) поради повишен приток на кръв към сърцето и повишен стрес върху миокарда, докато лежите (ангина декубитус) или по време на REM сън.

2. Спонтанна ангина (тоест стенокардия в покой).
Вариант на "ангина на покой" е ангина пекторис, която се появява по време на психоемоционален стрес ("емоционална ангина"). В повечето случаи това е ангина на натоварване (по време на атаки се отбелязва повишаване на сърдечната честота и кръвното налягане), въпреки че коронарната вазоконстрикция също е възможен.

Ангина при натоварване

Основният симптом на ангина при натоварване е появата на болка (дискомфорт) в гърдите по време на тренировка и бързото им изчезване в покой, след прекратяване на упражненията. В повечето случаи продължителността на ангината при натоварване е от 1 до 5 минути (често 1-3 минути, в зависимост от това колко бързо пациентът спира да тренира). Характеризира се с усещане за притискане, тежест, спукване, изгаряне зад гръдната кост (тези усещания обикновено се наричат „ангинална болка“). Типично облъчване на болковите усещания е вляво и по вътрешната повърхност на лявата ръка. Въпреки това могат да се наблюдават и нетипични варианти на естеството, локализацията и облъчването на болковите усещания. Основната характеристика е връзката с физическата активност. От допълнително значение е ясният ефект от приема на нитроглицерин (особено ефектът от профилактичния прием на нитроглицерин - преди тренировка).

Ангина при упражнения се нарича още стабилна ангина. Това подчертава възпроизводимия му характер. След установяване на наличието на ангина на натоварване при пациент, е необходимо да се определи функционалният клас (FC) на ангина пекторис:
FC I - "латентна" ангина пекторис. Припадъците се появяват само при екстремен стрес. Много е трудно клинично да се диагностицира латентна ангина пекторис, необходимо е да се използват инструментални методи за изследване.

II FC - пристъпи на ангина пекторис се появяват при нормално натоварване: при бързо ходене, при изкачване на стълби (повече от 1 етаж), със съпътстващи неблагоприятни фактори (например при психоемоционален стрес, при студено или ветровито време, след хранене).

III FC - рязко ограничение на физическата активност. Атаките се случват с леко натоварване: при ходене със средно темпо под 500 м, при изкачване на стълби до 1-ви етаж. Понякога гърчове се появяват в покой (обикновено в легнало положение) или с психо-емоционален стрес.

IV FC - невъзможност за извършване на каквото и да е, дори минимално натоварване без появата на ангина пекторис. Ангина атакува в покой. Повечето пациенти имат анамнеза за миокарден инфаркт, признаци на циркулаторна недостатъчност.

При типична („класическа“) ангина на натоварване диагнозата е почти напълно установена въз основа на анамнезата. За документиране на исхемия и атипични прояви („синдром на атипичната болка“) трябва да се използват допълнителни инструментални методи за изследване. Основният метод за документиране на миокардната исхемия е чрез тестване на упражнения. В повечето случаи се използва ЕКГ запис по време на тренировка. По време на тренировка пациентите изпитват ангина при натоварване и/или ЕКГ се появяват признаци на исхемия. Признак за миокардна исхемия е „исхемичното“ изместване на ST сегмента. В допълнение към ЕКГ, при извършване на тест за натоварване се използва ехокардиография или радиоизотопна миокардна сцинтиграфия. В случаите, когато пациентът не е в състояние да извършва физическа активност, се използват фармакологични тестове, сърдечен ритъм или ежедневно ЕКГ мониториране.

Спонтанна ангина

Ангина при натоварване възниква поради увеличаване на нуждите от миокарден кислород ("вторична ангина"). В същото време засегнатите коронарни артерии не са в състояние да осигурят адекватно увеличение на коронарния кръвен поток. Спонтанната ангина пекторис се появява в покой, без повишаване на сърдечната честота и кръвното налягане. Спонтанната ангина се причинява от първично намаляване на коронарния кръвен поток поради спазъм на коронарните артерии. Поради това често се нарича "вазоспастична" ангина.

Диагнозата спонтанна ангина е много по-трудна за установяване, отколкото диагнозата ангина на натоварване. Липсва най-важният симптом - връзката с физическата активност. Остава само да се вземе предвид естеството, местоположението и продължителността на атаките, наличието на други клинични прояви или рискови фактори за коронарна артериална болест. Спиращият и профилактичен ефект на нитратите и калциевите антагонисти е от голяма диагностична стойност.

За диагностициране на спонтанна ангина пекторис, записването на ЕКГ по време на пристъп е много важно. Класическият признак на спонтанната ангина е преходно повишаване на ST сегмента на ЕКГ. Регистрацията на всякакви преходни промени на ЕКГ по време на пристъп на ангина в покой също повишава надеждността на диагнозата спонтанна ангина. При липса на промени в ЕКГ по време на атаки, диагнозата на спонтанната ангина пекторис остава предположена или дори съмнителна.

Класическият вариант на спонтанната ангина е ангина от тип Prinzmetal (вариантна ангина). При пациенти с ангина пекторис, описана от Prinzmetal (1959), пристъпите на ангина се появяват в покой, те нямат ангина на натоварване. Те са имали "изолирана" спонтанна ангина пекторис. Атаките с ангина на Принцметал се случват, като правило, през нощта или рано сутрин, по едно и също време (от 1 сутринта до 8 сутринта), обикновено атаките са по-дълги, отколкото при ангина на натоварване (често от 5 до 15 минути). На ЕКГ по време на припадъци се записва покачването на ST сегмента - височината на ST сегмента понякога надвишава 2-3 cm (вж. Фиг. 61).

Според строги критерии, само случаи на ангина пекторис в покой, придружени от повишаване на сегмента ST, се наричат вариантна ангина. В допълнение към нарастването на сегмента ST, някои пациенти по време на атака имат изразени ритъмни нарушения, увеличаване на R вълните, поява на преходни Q вълни.

Prinzmetal е първият, който предполага, че спазмът на коронарните артерии е причина за спонтанна ангина пекторис и това е потвърдено в по-нататъшни проучвания. Развитието на спазъм на коронарната артерия се визуализира с коронарография. Причината за спазми е локализирана ендотелна дисфункция с повишена чувствителност към вазоконстрикторни ефекти. 70-90% от пациентите със спонтанна ангина пекторис са мъже. Забелязва се, че сред пациентите със спонтанна ангина пекторис има много твърди пушачи.
В многобройни последващи проучвания беше установено също, че пациентите с изолирана („чиста“) спонтанна ангина са много редки и съставляват по-малко от 5% от всички пациенти с ангина. Само в Япония има много висока честота на спонтанна ангина пекторис - до 20-30%. При пациенти с чиста спонтанна ангина коронарните артерии в повечето случаи не са променени. Тази ангина понякога се нарича "вариант на ангина вариант".

Фигура: 61. Промени на ЕКГ при пациент с ангина пекторис от тип Prinzmetal в неприпадъчния ЕКГ период в нормални граници (горна ЕКГ). По време на атака на ангина пекторис (долна ЕКГ) се наблюдава изразено покачване на сегмента ST във всички отвеждания, с изключение на отвеждания I и aVL В отвод V3, издигането на сегмента ST достига 3,7 см (!). В същото време има увеличение на R вълната и вентрикуларните комплекси в отвеждащите V2-V6 приемат формата на абсолютно монофазна крива

Много по-често (в 50-75% от случаите) при пациенти с пристъпи на спонтанна ангина пекторис има съпътстваща ангина на натоварване (т.нар. "Смесена ангина"), а с коронарография при 75% от пациентите хемодинамично значими стенози на коронарните артерии се разкриват на около 1 см от мястото на спазъм ... Дори при пациенти с непроменени коронарни артерии по време на коронарната ангиография, интракоронарното ултразвуково изследване в областта на спазма разкрива нестенотична атеросклероза.
Основата за диагностициране на спонтанна ангина пекторис е записването на ЕКГ по време на атака. При 70-90% от пациентите има повишаване на ST сегмента. При 10-30% от пациентите по време на ЕКГ припадъци няма повишаване на сегмента на ST, но се регистрира депресия на сегмента на ST или „псевдо нормализиране“ на отрицателна Т-вълна. Вероятността за откриване на спонтанна ангина пекторис се увеличава значително с ежедневното наблюдение на ЕКГ. Спонтанната ангина може да бъде диагностицирана с провокативни тестове. За провокиране на спазъм, интравенозният ергоновин е най-ефективен. Този тест обаче е опасен. Използва се и интракоронарно приложение на ергоновин или ацетилхолин. При някои пациенти спазъм на коронарната артерия възниква по време на тест за хипервентилация или тест за настинка. Трябва да се отбележи, че има пациенти с индукция на спазъм при интракоронарно приложение на ергоновин или ацетилхолин, но без елевация на ST сегмента и обратно, елевация на ST сегмент в отговор на ергоновин без спазъм на коронарните артерии. В последния случай се приема, че причината за повишаване на ST е свиване на малки дистални коронарни артерии.
За спонтанната ангина пекторис са характерни преходни промени в активността на заболяването - периоди на обостряне и ремисия. При 40-50% от пациентите със спонтанна ангина се наблюдава ремисия в рамките на около 1,5 месеца от началото на пристъпите на спонтанна ангина. На фона на приема на калциеви антагонисти се наблюдава ремисия при 70-90% от пациентите (с период на проследяване от 1 до 5 години). При много пациенти пристъпите на спонтанна ангина пекторис не се повтарят (и не се провокират от i.v. ергоновин) дори след спиране на приема на калциеви антагонисти.

Много пациенти с коронарна артериална болест имат атеросклеротични лезии на коронарните артерии в комбинация с определена степен на склонност към спастични реакции в областта, съседна на стенозата („динамична стеноза на коронарната артерия“). Такива пациенти се характеризират с вариабилност в прага на ангина пекторис - промяна в нивото на натоварване, при което се появява ангина пекторис, а по време на периоди на засилени спастични реакции се появяват пристъпи на спонтанна ангина пекторис. При около 30% от пациентите, по време на усилването на спастичните реакции, по време на физическа активност се отбелязват спонтанна ангина пекторис и повишаване на сегмента на ST (особено ако тестът за упражнения се извършва сутрин).