Възли на щитовидната жлеза

Възлите на щитовидната жлеза са най-често срещаният тип патология на този орган. Според съвременните данни ултразвуковото изследване при 30-67% от жителите на Русия може да открие възли в щитовидната тъкан. В по-голямата част от случаите (95%) възлите на щитовидната жлеза са доброкачествени и само при 5% от пациентите те са злокачествени тумори, т.е. рак.

В момента науката ясно е доказала, че доброкачествените възли не могат да се „преродят“ в рак (злокачествен). Идеята, че който и да е възел на щитовидната жлеза трябва да бъде премахнат без грешка, за да се предотврати развитието на рак в него, който все още съществува в някои клиники, отдавна е призната за погрешна. Премахването на всички доброкачествени възли на щитовидната жлеза без изключение (някои лекари препоръчват това!) Само ще доведе до факта, че половината от населението на страната ни ще се подложи на операция и ще има шев на врата си ... за щастие, такава перспектива е нереалистична - дори ако такива операции са били необходими, никоя държава в света няма достатъчно ендокринни хирурзи и средства от здравната система, за да извърши подобен "експеримент".

За да се определи естеството на щитовидния възел (независимо дали е доброкачествен или злокачествен), се използва фина иглена биопсия. Този вид преглед е показан за всички пациенти с възли на щитовидната жлеза 1 cm или повече, както и в някои случаи и пациенти с по-малки възли (ако пациентът има роднини с рак на щитовидната жлеза или ако пациентът е бил изложен на радиация през целия си живот ). Пациентите с възли до 1 см в преобладаващото мнозинство от случаите не се нуждаят от лечение - препоръчва се да се прави ехография на щитовидната жлеза ежегодно (т.е. веднъж годишно, не по-често!), За да се следи процесът на промяна размера на възела.

Важно е да се отбележи, че висококачественото лечение на пациента в днешно време е невъзможно без тънкоиглена биопсия. Това изглежда напълно логично: как можем да определим тактиката на лечение на пациент, ако не знаем с какво си имаме работа - с безвреден доброкачествен възел или с рак на щитовидната жлеза? Само биопсията с фина игла може ясно да определи естеството на възела и да даде на пациента компетентни препоръки. За съжаление все още често ни се налага да се срещаме с пациенти, на които лекарите са провели много изследвания - ултразвук, сканиране, компютърна томография, хормонални изследвания - накратко всичко, което съвременната медицина може да предложи, но те са „забравили“ за тънкоиглена биопсия. Резултатът от този подход са пропуснати случаи на рак или препоръки за операция дори за пациенти с възли на щитовидната жлеза, които не представляват заплаха за живота.

Когато биопсията потвърди колоидния (т.е. доброкачествен) характер на възела, лекарят трябва да реши дали да лекува пациента. Понастоящем няма лекарства, които биха намалили размера на възела. Тироксиновата терапия, която се използва дълго време от ендокринолозите, сега е призната не само като неефективна, но и често опасна. Хирургичното лечение в руски условия е практически единственият метод за лечение на пациенти с възли на щитовидната жлеза. Радиоактивната йодна терапия, широко използвана в чужбина, въпреки нейната ефективност, е много ограничена у нас - нямаме достатъчен брой центрове, способни да провеждат такова лечение.

Пациентите с колоидни възли на щитовидната жлеза не се нуждаят от лечение, ако възлите не им причиняват оплаквания или промени в хормоналните нива. Такива "асимптоматични" възли не пречат на качеството на живот на пациента и не трябва да се лекуват, независимо от техния размер и местоположение.

Хирургичното лечение на пациенти с възли трябва да се извършва в следните случаи:

ако възелът е достигнал такъв размер, когато започне да притиска органите на шията и да предизвика чувство на задушаване (поради компресия на трахеята), нарушава процеса на преглъщане (поради компресия на хранопровода) или просто причинява пациентът да има болезнено усещане за "чуждо тяло на шията" (в този случай пациентите трябва да се отличават с истинско компресиране на органите на шията с възел от невротизирани пациенти, оплакващи се от "буца в гърлото"). Наличието на компресия на органите на шията от възел трябва да бъде потвърдено инструментално - най-често с помощта на компютърна томография на областта на шията
ако голям по размер възел причинява козметичен дефект, деформиращ предната повърхност на врата на пациента (важно е да се отбележи, че такъв дефект трябва да наруши пациента, да му попречи да живее спокойно, а не просто да бъде отбелязан от лекаря „ трениран ”поглед по време на изпит);
ако по време на съществуването на възел той е придобил способността да произвежда неконтролирани хормони (т.е. образува се така наречения автономен или токсичен възел), което причинява появата на тиреотоксикоза - прекомерно ниво на тиреоидни хормони в кръвта.

У нас много често се препоръчва хирургично лечение за пациенти, чийто размер на възела надвишава 3 см. Все още не е ясно кой е предложил тази цифра като определена „граница“, след която пациентът трябва да бъде препоръчан да оперира, а също и по каква причина За „граница“ бяха избрани 3 сантиметра. Всъщност, защо да не препоръчате операцията на всеки, чийто размер на възела е достигнал 4 или 5 сантиметра? Защо лекарите препоръчват операция за пациент с 3,1 см възел, но все още не за пациент с 2,9 см възел? Какво да правим с пациенти с два 2 см възли - да оперираме или не? От една страна, 2 възела от по 2 см добавят до 4 сантиметра, а от друга, всеки от тях все още е с диаметър по-малък от 3 см ... Как може да се обясни например на англичанин, че в нашата страна пациент с възел с диаметър 1,18 инча (а именно в инчове изглежда 3 сантиметра) ще бъде изпратен на операцията, но с 1,16 инчов възел - не? Независимо от това, хиляди пациенти у нас ежегодно се отстраняват възли на щитовидната жлеза въз основа на "правилото от три сантиметра".

Разбира се, никакви цифрови стойности не могат да се използват като индикация за операция, тъй като хората не си приличат и фиксираните цифрови норми обикновено не се отнасят за тях. Общото правило трябва да бъде да се предписва хирургично лечение само на тези пациенти с доброкачествени възли, които се притесняват от заболяването си. Ако възелът не е позволявал на пациента да диша нормално преди операцията и след операцията този проблем е изчезнал, тогава пациентът ще бъде доволен както от своя лекар, така и от лечението. Ако пациентът преди операцията имаше възел с размер, да речем, 3 сантиметра, който не причинява абсолютно никакви усещания и след операцията възелът беше изчезнал, тогава какво би спечелил такъв пациент от операцията? Нямаше оплаквания преди лечението и няма да има след него, така че пациентът няма да усети подобрение в състоянието си. Междувременно операцията не може да се нарече приятна процедура, всяка хирургическа интервенция винаги е стрес за пациента, това е повече или по-малко силна болка, това е появата на козметичен дефект под формата на шев на врата. Не трябва да се забравя за възможността за следоперативни усложнения, усложнения от обща анестезия (анестезия). И, разбира се, трябва да се има предвид, че в съвременните условия операцията почти винаги струва пари, които пациентът би могъл да похарчи за съвсем други нужди.

Оказва се, че операцията при „асимптоматичен“ пациент носи само недостатъци, а нейните предимства са напълно неочевидни. Ето защо основните световни асоциации на ендокринолозите препоръчват да не се лекуват пациенти, които нямат оплаквания, свързани с възли на щитовидната жлеза. Такива пациенти трябва да бъдат наблюдавани, т.е. не по-често от веднъж годишно да се извършва ултразвук на щитовидната жлеза и да се определи нивото на хормона TSH в кръвта - не са необходими големи усилия.

За да може доброкачественият щитовиден възел да стане причина за хирургично лечение, той трябва да достигне значителни размери и да започне да кара пациента да се оплаква от затруднено дишане или преглъщане. Операцията се препоръчва и на пациенти с доброкачествени възли, които активно произвеждат хормони - ако прекомерната функция на възлите е толкова изразена, че се променя и общия хормонален фон на тялото. В по-голямата част от случаите доброкачествените възли на щитовидната жлеза не са причина за хирургично лечение. Трябва да се помни, че такива възли най-често не са опасни за пациентите, поради което прекалено активната тактика на тяхното лечение само вреди на пациентите. Ако пациентът има единичен доброкачествен възел на щитовидната жлеза, който изисква хирургично лечение, операцията се извършва в обема на хемитироидектомия - отстраняване на лоб на жлезата, съдържащ възела. При големи възли обикновено целият лоб на жлезата е зает от възела, поради което не трябва да се извършва частична резекция на лоба - това няма да помогне за запазването на значително количество тъкан на жлезата и само ще увеличи вероятността от рецидив на нодуларната гуша. Ако пациентът има многоузлова гуша - множество възли на щитовидната жлеза - обикновено се препоръчва тиреоидектомия (пълно отстраняване на жлезата) или междинна резекция, оставяща малко количество тъкан на жлезата. В този случай отново не трябва да се стремите да напуснете щитовидната тъкан - в края на краищата появата на множество възли показва тенденцията на щитовидната тъкан към възлова трансформация. Оставянето на такава тъкан на жлезата по време на операция води до значително увеличаване на вероятността за образуване на нови възли в следоперативния период.