Болки в кръста на гръбначните прешлени: полифакториален произход, симптоматика, принципи на лечение

Болките в гърба, познати на почти всички, най-често се свързват с увреждане на лумбосакралния гръбначен стълб. Развитието на хронични гръбначни, включително болки в кръста, се улеснява от тежките физически натоварвания и обратно - няма

Болките в гърба, познати на почти всички, най-често се свързват с увреждане на лумбосакралния гръбначен стълб. Развитието на хронични гръбначни, включително лумбални болки, се улеснява от тежко физическо натоварване и обратно - липсата на адекватни натоварвания, неблагоприятни метеорологични фактори (особено постоянни, свързани с незадоволителни условия на труд и живот), вродена или придобита патология на опорно-двигателния апарат и гръбначния стълб, както и наднорменото тегло и остеопорозата. По отношение на разпространението си у нас хроничната гръбначна болка е един от масовите здравословни проблеми на населението.

Лумбалната гръбначна болка, в допълнение към първичната лезия на гръбначния стълб, може да има и „екстравертебрален“ произход - поради вторичното засягане на остеохондралните и нервните структури на гръбначния стълб.

Основните фактори и клинични форми на гръбначни лезии

Основните фактори, засягащи гръбначния стълб - по-специално неговият лумбосакрален гръбнак - включват фокални или широко разпространени гръбначни промени, свързани със спонтанно възникваща патология на гръбначния стълб. Сред тях основният фактор е дистрофичният гръбначен процес (остеохондроза на гръбначния стълб).

Вторичните фактори на увреждане са свързани с наличието на екстравертебрален патологичен процес, който също води до развитие на фокални или широко разпространени промени в гръбначния стълб. Остеопорозата и метастатичните лезии на гръбначния стълб са от най-голямо клинично значение сред тях.

Първият фактор (остеопороза) се характеризира със значително разпространение сред жените на средна, възрастна и старческа възраст. В същото време остеопорозата на гръбначния стълб най-често протича без развитие на неврологични нарушения и поради това клиничните му прояви рядко са причина за неврологично наблюдение. Вторият фактор (метастатична лезия) е в пъти по-висок от честотата на първичните гръбначни тумори. В някои случаи вертебралните разстройства с метастатичен произход попадат под наблюдението на невролог дори преди да се установи диагнозата на основното заболяване. Схемата - фактори и клинични форми на първични и вторични лезии на гръбначния стълб - е показана на фиг. един.

Клинични прояви на патология на лумбосакралния гръбначен стълб

В неврологичната практика диференциацията на формите на вертебрална лезия започва с дефиницията на вертебралния синдром, като се вземат предвид характеристиките, на които се установява основното заболяване. Клиничните прояви на патология на лумбосакралния гръбначен стълб са 3 групи вертебрални синдроми (фиг. 2):

Болкови (рефлекторни) синдроми

Болезнени (рефлекторни) синдроми на лумбосакралната област, които не са придружени от фокални неврологични симптоми, могат да се проявят:

Радикални синдроми (радикулопатия)

Радикалните синдроми (радикулопатия), причинени от увреждане на лумбосакралния гръбначен стълб, са по-рядко срещани от синдромите на лумбалната болка. Наличието на радикулопатия се показва от симптомите на загуба на сензорни, рефлекторни и двигателни функции на определен гръбначен корен.

Прояви на лумбосакрална радикулопатия:

Най-често срещаните форми на лумбосакрални радикулопатии са свързани с лезии на петия лумбален (L5) и първи сакрален (S1) гръбначен корен. Клиничните разлики между тези радикулопатии се отнасят до зоните на локализация на болката и сензорните разстройства, както и наличието на ахилесов рефлекс, който изчезва при S1 радикулопатия (фиг. 4).

Клинични особености на гръбначната остеохондроза

В по-голямата част от случаите развитието на лумбална болка и радикуларни синдроми се причинява от остеохондроза на гръбначния стълб, особено често засягаща ставите на двата долни лумбални прешлена и основата на сакрума (междупрешленни дискове LIV - LV, LV –SI ).

Основните клинични прояви на остеохондроза на гръбначния стълб, които в различна степен ограничават двигателната активност на пациента, включват повтарящи се или хронични гръбначни болки, болезнена подвижност на гръбначния стълб и монорадикални неврологични нарушения.

Ходът на клиничните прояви на остеохондроза на гръбначния стълб е най-често цикличен - с редуващи се периоди на обостряне и ремисия (пълна или частична). Обострянията обикновено са сезонни (есен и пролет). Най-високата честота на обостряния на заболяването се наблюдава през петото десетилетие от живота. В повечето случаи развитието на обостряния на вертебралната патология е предсказуемо - в случай на нарушение на режима, който ограничава физическата активност и изключва охлаждането.

Най-характерната клинична характеристика на остеохондрозата на гръбначния стълб като заболяване с хроничен, дългосрочен ход е неизбежността на постепенното „отслабване“ на гръбначните болки (обикновено в началото на 5-6-то десетилетие от живота). Тази особеност на гръбначната остеохондроза се дължи на прехода на текущия дистрофичен процес към последния етап, който стабилизира позицията на костните и мекотъканните структури на гръбначния стълб. В тази връзка регресията на гръбначната болка често е придружена от още по-голямо ограничение на подвижността на гръбначния стълб. Болката, продължаваща след 50-годишна възраст, и ограниченията за ежедневната физическа активност на пациента най-често са свързани с предишно нараняване, друга форма на гръбначно увреждане или остеоартрит на тазобедрената става.

Най-неблагоприятната форма на прояви на лумбална остеохондроза е развитието на дискогенна компресия на структурите на гръбначния канал, по-специално на cauda equina, което заплашва с тежки неврологични усложнения и увреждане на пациента. Компресията на структурите на гръбначния канал също може да бъде свързана с вторични форми на гръбначни лезии (фиг. 1).

Признаци на остро компресиране на структурите на гръбначномозъчния канал (включително кауда еквина):

Клинични характеристики на вторичната лезия на гръбначния стълб

Симптоматичната гръбначна болка, причинена от вторична лезия на гръбначния стълб, в самото начало на неговото развитие може да протече подобно на проявите на остеохондроза на гръбначния стълб. Наличието на тази болка често се превръща в причина за физиотерапия, която може допълнително да влоши проявите на основното заболяване.

Установяването на симптоматичния характер на гръбначната болка се улеснява от:

Атипични вертебрални прояви (характерни за вторични лезии на гръбначния стълб):

- възниква по-често при пациенти над 40, особено 50;
- постепенно се увеличава;
- увеличава се с движение, продължава или се увеличава в покой;
–Ден, както и нощ, включително „пробуждане“;
- придружени от локална гръбначна болка - "болезненост" или остра болка в рамките на един или два съседни прешлена при натискане и "потупване" на спинозните процеси;

–Повишена телесна температура;
- обща слабост, загуба на апетит, загуба на телесно тегло;
- промени в лабораторните параметри - ускоряване на СУЕ, анемия, левкоцитоза.

Принципи на лечение

Аналгетици

Основните аналгетични средства за облекчаване на гръбначната болка са нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС). НСПВС, подобно на други лекарства за болка, обикновено се приемат от пациентите сами, когато болката се усилва и рецидивира. Въпреки това, дългосрочната употреба на аналгетици, което увеличава риска от усложнения на лекарствената терапия, изисква използването на НСПВС, контролирани от лекар.

Днес в арсенала на практикуващ лекар има широк спектър от НСПВС, свързани с механизма на действие на "неселективни" противовъзпалителни лекарства - блокиращи ензима циклооксигеназа (COX) и "селективни" - блокиращи изоензима COX -2. Тези лекарства се различават значително по отношение на предимствата и недостатъците, съответно по тежестта и продължителността на терапевтичните ефекти и причинените странични ефекти. Вероятно по-предпочитани за пациенти с гръбначни болки (по отношение на наличността, ефективността и по-малко вероятността от странични ефекти) са: сред "неселективните" НСПВС - диклофенак, ибупрофен и кетопрофен, и сред "селективните" - мелоксикам.

Начини за използване на НСПВС:

Диклофенак - вътре 100-150 mg/ден (конвенционални таблетки форми 25-50 mg, ретард форма - 100 mg); интрамускулно или подкожно; ректално; на местно ниво.

Ибупрофен - вътре 1200 mg/ден; на местно ниво.

Кетопрофен - вътре 150-300 mg/ден (обичайна таблетна форма 50 mg, забавена форма - 150 mg); интрамускулно; ректално; на местно ниво.

Мелоксикам - вътре 7,5-15 mg/дневно (еднократно); интрамускулно; ректално.

Общото правило на НСПВС е да се прилагат орални форми по време или веднага след хранене с достатъчно вода.

Продължителността на употребата на НСПВС зависи от тежестта и продължителността на гръбначните болки. При остра болка в гърба е достатъчна краткосрочна (в рамките на няколко дни) употреба на НСПВС. При наличие на интензивна, особено радикуларна болка, периодът на употреба на едно и също НСПВС обикновено е най-малко 3-4 седмици.

Най-вероятните нежелани реакции на НСПВС са свързани с ефекта им върху стомашно-чревния тракт. По-ниска честота на стомашна и чревна диспепсия, както и стомашно-чревно кървене се отбелязва при употребата на мелоксикам.

Витамини от група В

Използването на невротропни витамини от група В е често срещан клиничен метод за лечение на пациенти с лезии на периферната нервна система, включително неврологични прояви на остеохондроза на гръбначния стълб. За провеждане на така наречената витаминна терапия традиционно се използва методът на редуване на разтвори на тиамин (витамин В1), пиридоксин (витамин В6) и цианокобаламин (витамин В12) - 1-2 ml интрамускулно с ежедневно редуване на всяко лекарство - за 2-4 седмици. Недостатъците на този режим са отдавна известни - ниските дози и честите инжекции водят до лошо спазване.

В момента най-често използваното многокомпонентно лекарство "Milgamma", всяка ампула от което съдържа 100 mg тиамин и пиридоксин и 1000 μg цианокобаламин, както и лидокаин, който осигурява локален анестетичен ефект, когато лекарството се прилага интрамускулно. Милгама, която има антиноцицептивен (вероятно серотонинергичен) ефект, се използва при остра, повтаряща се и хронична болка в прешлените. С оглед на установеното влияние на Milgamma върху процесите на регенерация на нервните влакна и миелиновата обвивка, това лекарство се използва особено широко при вертебрални и екстравертебрални форми на лезии на периферната нервна система.

Milgamma compositum - за перорално приложение, включва бенфотиамин (мастноразтворима форма на витамин В1, който запазва фармакологичната си активност след абсорбция в стомашно-чревния тракт) и пиридоксин. Наличието на тези два компонента гарантира ефективността на по-нататъшната терапия (в рамките на 6 седмици, след курса на приложение на лекарството "Milgamma".

Milgamma - интрамускулно 2 ml, дневно, в продължение на 10 или 15 дни.

Milgamma compositum - през устата, по 1 таблетка 3 пъти дневно, в продължение на 6 седмици.

Немедикаментозно лечение

При обостряне на гръбначната болка и нейното обратно развитие, заедно с медикаментозно лечение, физиотерапията (включително масаж), акупунктурата и мануалната терапия се извършват последователно и в различни последователности. В същото време трябва да се извърши постепенно, не увеличаващо тежестта на болката, двигателно активиране, което е ефективен метод за „самопомощ“ за пациента и без обостряне - метод за предотвратяване на хронична болка в гръбначния стълб.

Хирургично лечение

Хирургичните методи за лечение на вертебрална патология могат да бъдат планирани или спешни. Планираната процедура за хирургическа интервенция се определя от относително стабилна клиника на вертебрална патология, изискваща радикално отстраняване или достъпна за оперативна интервенция.

Целта на такива операции (на лумбално ниво) е:

Повечето гръбначни операции се извършват при хронични или често повтарящи се болки в кръста. Основният аргумент в полза на избора на хирургично лечение обикновено е „изчерпването“ на целия арсенал от консервативни методи, налични за даден случай.

При вземането на решение за хирургично лечение - радикално, но много по-скъпо - е необходимо да се има предвид:

Необходимостта от спешна операция възниква при острото развитие на неврологични разстройства, дължащи се на компресия на гръбначния мозък и опашната конка. При липса на радикално лечение на фона на по-нататъшно увеличаване на гръбначните и полирадикуларните симптоми е възможно развитието на необратими неврологични нарушения. Спешната хирургична операция обаче позволява да се елиминира острата компресия на гръбначния мозък, неговите съдове и хвоста на костите и да се възстановят двигателните, сензорните и тазовите функции.

Ю.В.Грачев, Доктор на медицинските науки
В. И. Шмирев, Доктор на медицинските науки, професор
SRI OPP RAMS, MC на Административния отдел на президента на Руската федерация, Москва