ТЕКУЩИ КОНЦЕПЦИИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ХИПЕРПЛАЗИЯ НА ПРОСТАТА

За цитиране: Гориловски Л.М. СЪВРЕМЕННИ КОНЦЕПЦИИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ХИПЕРПЛАЗИЯ НА ПРОСТАТА ПРОСТАТА // BC. 1997. No 23. П. 2

Доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) е най-често срещаното урологично заболяване при възрастни и сенилни мъже. Въпреки това, в своето развитие това заболяване претърпява редица трансформации и етапи, всеки от които изисква специално лечение. Самата диагноза на ДПХ не е достатъчна, за да предложи на пациента някакво стандартно лечение.

Доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) е най-често срещаното урологично заболяване при застаряващите мъже. С напредването на болестта обаче тя претърпява редица трансформации и етапи, всеки от които изисква специално лечение. Самото установяване на диагнозата ДПХ е недостатъчно за предписване на рутинно лечение на пациента. Голямо разнообразие от диагностични средства дава възможност да се определи стадия на ДПХ от IPSS и да се предложи адекватна терапия в съответствие с препоръките, предложени от Третата международна среща за лечение на ДПХ (Монте Карло, Монако, 1995). За тази цел има широк спектър от хирургични, консервативни и медицински лечения. Урологът трябва да обърне специално внимание на правилното използване на предложените лечения, като вземе предвид клиничния статус на пациента и функцията на неговите/нейните жизненоважни органи и системи.

Проф. L.M. Гориловски
Урологично отделение (ръководител - проф. Л. М. Гориловски) Градска клинична болница № 60, Отделение по геронтология и гериатрия (ръководител - проф. Л. Б. Лазебник) Руска медицинска академия за следдипломно образование, Москва
Професор Л.М. Гориловски
Началник, Урологично отделение, Градска клинична болница No. 60, Москва; Катедра по геронтология и гериатрия, Руска московска академия за следдипломно обучение

  • Съвременната диагностика на ДПХ включва:
  • оценка на клиничните симптоми
  • дигитално ректално изследване
  • ултразвукова процедура
  • функционални методи за изследване
  • лабораторна диагностика
  • Рентгеново изследване
  • ендоскопско изследване
  • морфологична диагностика

Анатомия на простатата

Единственият метод за лечение, приет в целия свят, който позволява да се облекчи пациентът от ДПХ, е операцията. Въпреки това, през последните години все повече се използва консервативна терапия, която се провежда в началните стадии на заболяването или с абсолютни противопоказания за операция. За да се реши проблемът с хирургичното лечение, е необходима комбинация от три компонента: хиперплазия на простатата, нарушения на уринирането и запушване на изхода на пикочния мехур. Хирургичното лечение включва отворена простатектомия, трансуретрална резекция (TUR), трансуретрална дисекция на простатната жлеза, изпаряване, лазерна деструкция, лазерна аблация. Пациентите с ДПХ трябва да се наблюдават систематично и с увеличаване на симптомите на обструкция, количеството остатъчна урина и масата на ДПХ да вземат решение в полза на един или друг вид лечение.

Оценка на състоянието на пациент със заболяване на простатата

Международен резултат за симптомите на простатата (IPSS) *

Общ IPSS резултат =

Качество на живот поради съществуващи разстройства на уринирането

имате урологични проблеми-

мами до края на живота?

Индекс на качеството на живот QOL =

Неоперативното лечение включва балонна дилатация [7], стентиране [8], които не се използват широко, и трансуретрална и трансректална термотерапия.
През 1993 г. Международният комитет за лечение на ДПХ предложи Международната обобщена система за оценка на симптомите - IPSS (виж таблицата) .
При резултат до 8 не се изисква лечение. Консервативната и лекарствената терапия се провежда в рамките на 9-18 точки. С общо повече от 18 точки, има всички индикации за хирургично лечение .
Отворена простатектомия може да се изпълнява трансвезикално или ретропубично. Показания за трансвезикална простатектомия са: нарушение на уринирането, IPSS резултат над 18, максимален дебит на урина по-малко от 15 ml/s, тегло на BPH над 40 g, остатъчна урина над 150 ml, камъни в пикочния мехур, дилатация на горните пикочни пътища, компенсиран стадий на хронична бъбречна недостатъчност (CRF). При тази операция основният момент е да се осигури надеждна хемостаза. В нашата практика [9] в продължение на много години ние провеждаме хемостаза, като налагаме два полу-дантелени шева върху капсулата BPH, преди да се отстранят възлите, последвано от преминаване на краищата на нишките през уретрата и затягането им. В резултат на това има ниска тригонизация на шийката на пикочния мехур и има минимална интраоперативна кръвозагуба, която не изисква кръвопреливане.
Отворената хирургия включва ретропубисна простатектомия според Милин-Лидски. Показания за него са: маса на ДПХ над 40 g, IPSS резултат над 18, максимален дебит на урина по-малък от 15 ml/s, остатъчна урина по-малка от 150 ml, липса на дилатация на горните пикочни пътища, камъни в пикочния мехур, хронична бъбречна недостатъчност, тънък мастен слой в надпубисната област. Противопоказания за тази операция са: камъни в пикочния мехур, хемороиди (като проява на разширени вени на малкия таз), затлъстяването на пациента и високото разположение на срамните кости, което пречи на бързия достъп. При тази операция се постига тригонизация на шийката на пикочния мехур чрез зашиване на лигавицата му към задната стена на леглото на ДПХ. В този случай се използват 3-4 U-образни шевове. При извършване на тази операция трябва да се вземе предвид, че тригонизацията и визуалната хемостаза могат да бъдат проведени адекватно само с дълбочина на раната не повече от 80 mm и работен ъгъл най-малко 35 °. ДПХ трябва да се намира зад срамната артикулация и да има равномерно увеличение поради страничните лобове.

ТУР става все по-широко разпространен у нас (в 95% от случаите се извършва в чужбина) [9]. Показанията за тази операция са: нарушение на уринирането, тегло на ДПХ не повече от 60 g, IPSS резултат над 18, остатъчна урина не повече от 150 ml, липса на дилатация на горните пикочни пътища, липса на хронична бъбречна недостатъчност. TUR се извършва под визуален контрол с цистоскоп-резектоскоп (Wolf, Storz и др.) И резектоскопски цикъл се използва за отстраняване на простатната тъкан до нейната капсула. Кървещите съдове се коагулират с контур или сферичен електрод. При тази операция е необходимо да се запази семенната туберкула, за да се предотврати уринарна инконтиненция. За да се предотврати вътресъдова хемолиза, хиперосмоларните разтвори се използват като течност за измиване: 5% разтвор на глюкоза, 10% разтвор на манитол, 2,8 - 3,2% разтвор на урея. Поставя се постоянен балонен катетър на Foley за 24 - 48 часа, след отстраняването му се възстановява спонтанното уриниране.
Трансуретралната дисекция на ДПХ [10] се използва за тумори с тегло под 40 g, в по-млада възраст, когато е необходимо да се запази половата функция и либидото.
Изпаряване [11] и лазерно унищожаване [12] DGP се извършват съгласно същите показания като TUR. Поради факта, че по време на тези операции възможността за загуба на кръв е сведена до минимум, те могат да се извършват дори с по-значителна маса ДПХ.
В последните години, термични методи въздействие относно DGP [13]. Използват се апарати, които работят с използването на различни подходи (трансуретрални или трансректални), температурни режими (42 - 100 ° C), характер на лъчението (радиочестоти 50 - 100 kHz, микровълни 434 - 2050 MHz, ултразвук 1-4 MHz), базирани на различни технически решения и физически принципи. Според обобщената статистика обективният ефект от трансуретралната термотерапия се постига при 40 - 75% от пациентите, а субективният ефект - при 50 - 80%. Общоприето е, че терминът "хипертермия" се отнася до температури до 45 ° C, а "термотерапия" - над 45 ° C.
В същото време обобщеният опит показва, че около 10% от пациентите не приемат хирургично или инструментално лечение по никакъв начин, а с IPSS от 9 до 18 точки е напълно приемливо медикаментозно лечение.
В областта на дъното на пикочния мехур и задната уретра има много α-адренергични рецептори, които стимулират развитието на спазъм на гладката мускулатура и увеличават динамичния компонент на обструкцията в шийката на пикочния мехур. С увеличаване на ДПХ тези явления се увеличават.
В ранен стадий на развитие на ДПХ, когато все още няма остатъчна урина и тежка обструкция, честото уриниране притеснява пациентите най-вече [14]. В тези ситуации е по-добре лечението на пациенти с ДПХ да започне с лекарства. а един -адренергични блокери. Те включват вътрешното лекарство празозин, което в доза от 1 mg/ден предотвратява развитието на спазъм на гладката мускулатура, като по този начин намалява динамичния компонент на запушването на шийката на пикочния мехур.
В допълнение към празозина има редица 1-адренергични блокери с подобно действие. Те включват алфузозин, който при доза от 5 mg намалява уретралното налягане и следователно устойчивостта на потока урина.
Тамсулозин, който е наистина селективен за простатата 1-адренергичен блокер, има подобно свойство и се използва в доза от 0,4 mg веднъж дневно. Отбелязва се, че рядко причинява намаляване на кръвното налягане. Терапевтичната доза на това лекарство може да бъде предписана от първия ден на лечението.
Доксазозин е ефективен 1-адренергичен блокер. Това лекарство в доза 1-2 mg на ден има ефект както върху честото уриниране, така и върху обструктивните симптоми на ДПХ. Той също принадлежи към групата на селективните а-адренергични блокери.
Опитът показва, че при 70% от пациентите използването на а-блокери дава добри резултати. Възможно е да има понижаване на кръвното налягане, поради което пациентите с тежка церебрална атеросклероза, инсулт, хипотония и индивидуална непоносимост трябва да предписват тези лекарства с повишено внимание. Второто ограничение е относително кратък период на действие, както и възстановяване на всички симптоми 1-2 месеца след спиране на приема на лекарството, което изисква по-нататъшна поддържаща терапия.
Към наркотиците растителен произход екстрактът от кората на африканската слива таденан принадлежи. В доза от 50 mg в капсула 2 пъти на ден преди хранене, подобрява уринирането, елиминира никтурията, дизурията, засилва струята урина, не намалява потентността и либидото. Курсът на лечение е 3 месеца.
Важно място в лечението на пациенти с ДПХ се заема от препарати, съдържащи инхибитори 5- а -редуктази. Според съвременните концепции [15] основният циркулиращ андроген е тестостеронът, който влиза в клетките на простатната жлеза и под действието на ензима 5-а-редуктаза се превръща в по-активна форма - дихидротестостерон. Синтезирано е лекарството финастерид, което е инхибитор на 5-а-редуктазата, което подобрява уринирането, увеличава максималния дебит на урината и намалява масата на ДПХ.
Приемът на лекарството в доза от 5 mg дневно в продължение на 6 месеца дава положителни резултати. Страничните ефекти включват намаляване на потентността и либидото, които обаче се възстановяват след отнемане на лекарството.
Permikson е инхибитор на 5-а-редуктаза. Той представлява липидно-стероидният екстракт от американската джудже палма Serenoa Repens [16].
Permikson инхибира свързването на дихидротестостерон с цитоплазмени рецептори и се конкурира с дихидротестостерон на нивото на свързването му с вътреклетъчните рецептори. Той инхибира 5-а-редуктазата, което е ключова стъпка в превръщането на тестостерона в дихидротестостерон. В същото време Permixon намалява образуването на простагландини и проявява своя противовъзпалителен и противоотечен ефект на нивото на простатата. Той се понася добре и не нарушава сексуалната функция или либидото. Приемът на Permixone в доза 320 mg на ден в продължение на 3 месеца води до намаляване на дизурията, увеличаване на максималния дебит на урината, намаляване на IPSS резултата и намаляване на масата на ДПХ; Нивото на PSA не намалява.

Статията описва физиологичните механизми на развитието на хиперреактивност на дихателните пътища, около.