Съвременни принципи на лечение на остеопороза

Препис

1 Съвременни принципи на лечение на остеопороза 1 А.В. Глазунов, 2 Е.В. Жиляев 1 RMGU, 2 Главна клинична болница на Министерството на вътрешните работи на Руската федерация, Москва Цели на лечението Основната цел на лечението на остеопорозата (ОП) е да се намали рискът от фрактури (предимно на проксималните бедра и прешлени), които са свързани с най-голяма инвалидност и смъртност. Рискът от фрактура зависи от много причини, които не винаги са свързани със здравината на костите. Важен компонент на риска е склонността на пациента да пада. Способността на костта да издържа на механично напрежение се определя не само от степента на минерализация, но и от качеството на нейната микроархитектоника и силата на матрицата. Класически примери за ролята на микроархитектоника са остеопетрозата и резултатите от лечението с високи дози флуориди, когато честотата на фрактурите се увеличава значително, въпреки значително увеличената костна минерална плътност (КМП). Значението на силата на колагеновите и неколагеновите компоненти на костната матрица е добре илюстрирано от повишения риск от фрактури на костите при пациенти с различни вродени дисплазии на съединителната тъкан (включително синдроми на Марфан и Елерс Данлос), независимо от КМП ниво. За съжаление днес от всички изброени по-горе фактори наистина можем да повлияем само на VO2 max и честотата на паданията. Същите параметри могат да бъдат сравнително надеждно оценени преди и по време на лечението. Въпреки че има данни за естеството на ефекта върху костната микроархитектоника на някои лекарства, използвани при лечението на ОП, е преждевременно да се говори за възможността за насочената му корекция. Единственият наличен метод за оценка на качеството на костната структура е хистологичното изследване на костни биопсии все още не се използва широко. Избор на пациенти за лечение Основните клинични прояви на AP са фрактури и техните последици. Тъй като целта на лечението е да ги предотврати, в идеалния случай терапията трябва да започне преди появата на симптоми на заболяването. Следователно, най-важният проблем е активната идентификация на пациентите с AP, които трябва да бъдат лекувани. Днес основният критерий за предписване на терапия е нивото на КМП. За нейното оценяване се използват главно три метода: ултразвук, компютърна томографска денситометрия и рентгенова абсорбциометрия с двойна енергия DXA. Ултразвуковата денситометрия (USD), която оценява степента на абсорбция и отражение на ултразвука от костите близо до кожата (калканеална или радиална) е евтин и относително точен метод. Благодарение на мобилното си оборудване той може да се използва във всяко лечебно заведение. Степента на корелация на резултатите от такива проучвания с риска от фрактури на прешлените и шийката на бедрената кост е недостатъчна. Понастоящем ултразвукът се препоръчва само за скринингови изследвания. Компютърната томография (КТ), извършена с използване на специални фантоми, позволява високо точна оценка на КМП на лумбалните прешлени и проксималната бедрена кост, отделен анализ на компактна и спонгиозна материя, както и изразени остеофити, обграждащи изследваните кости. В същото време CT е скъпо проучване (търговската му цена в Москва е почти три пъти по-висока от тази на DCA), което е свързано със значително облъчване. Понастоящем DXA се счита за референтен метод за избор на пациент за диагностика и лечение на AP. При изразена остеофитоза в зоната на изследване и при оценка на КМП на прешлените, подложени на компресионна фрактура, методът може значително да надцени стойностите на КМП. Използването на DXA е затруднено от липсата на референтна база за Т-критерия за мъже и използването на различни техники и места за измерване. Оценката на резултатите от изследването се извършва съгласно Т-критерия (разликата в стойността на КМП на пациента от средната популация при лица от съответния пол, изразена като броя на стандартните отклонения). При стойности на T-скор от -1 до -2,5 се посочва остеопения, със стойности под -2,5 OD. В същото време се препоръчва лечението да се предписва на всички лица с диагностициран AP, както и на пациенти с междинни T-резултати (от -1,5 до -2,5) при наличие на допълнителни рискови фактори. За съжаление днес не можем да изследваме цялото население с DXA (също по икономически причини). Това обстоятелство налага формирането на рискови групи. Руските препоръки предлагат провеждане на проучване при следните популации: жени на 65 и повече години; мъже на 70 и повече години; жени в постменопауза с поне един рисков фактор за AP; възрастни, които са претърпели фрактура поради неадекватна травма (както е определено от СЗО, нараняване, съизмеримо с падане от собствената им височина или по-малко); възрастни със заболявания и състояния, водещи до намаляване на костната маса; възрастни, приемащи лекарства, които намаляват костната маса; пет

4 бъдете ефективни. В най-големите проучвания дозата на медроксипрогестерон е 2,5 mg/ден. Селективните модулатори на естрогенните рецептори са нехормонални химични съединения, които се свързват с естрогенните рецептори като естрадиол. В костната тъкан те се проявяват като естрогенни агонисти, а в други тъкани (млечен епител, ендометриум) като антагонисти на женските полови хормони. Към днешна дата само ралоксифен (Evista) е одобрен за лечение на ОП. Препоръчителната доза е 60 mg/ден. Ралоксифен увеличава КМП в прешлените с 2,7%, в бедрената шийка с 2,4% в сравнение с плацебо. ПОВЕЧЕ проучването демонстрира значително 30-50% намаляване на риска от фрактури на гръбначните прешлени, без съществен ефект върху риска от екстравертебрални фрактури, включително фрактури на проксималната бедрена кост. Екстраскелетните ефекти на ралоксифен са свързани с намаляване на нивата на общия холестерол и липопротеините с ниска плътност съответно със 7 и 11%, без ефект върху липопротеините с висока плътност. В проучването MORE, употребата на ралоксифен намалява честотата на рак на гърдата със 76% и естроген-зависим рак на гърдата с 90%. Налице е значително намаляване на честотата на нежелани сърдечно-съдови събития при жени с повишен риск от тяхното развитие при липса на значителен ефект върху сърдечно-съдовия риск сред общата популация. Както при употребата на естроген, ралоксифенът е свързан с тройно увеличение на венозната тромбоза. Други странични ефекти са периферни отоци, натрупване на течност в ендометриума, без да се увеличава честотата на ендометриални заболявания, горещи вълни, крампи на краката. Ефективността и безопасността на лечението са доказани в проучвания с продължителност до 40 месеца. В пряко сравнение с бисфосфонат алендронат при пациенти в постменопауза с ОП, ралоксифен е по-малко ефективен за предотвратяване на риск от фрактури. Понастоящем ралоксифенът е класифициран като първа линия за лечение на ОП след менопауза от някои национални насоки. Руските препоръки го разглеждат като резервен наркотик. Бисфосфонати. В Русия за лечение на ОП са регистрирани бисфосфонати етидронат (xidiphon, bonefos), алендронат (fosamax), ибандронат (bonviva) и золедронат (aclasta). Доказано е, че всички тези лекарства имат благоприятен ефект върху честотата на фрактури. Етидронат (динатриева сол на бисфосфоновата киселина) и в Русия ксидифон (калиево-натриева сол на 1-хидроксиетиледен-1,1 бисфосфонова киселина) се препоръчва да се използва съгласно интермутираща схема 400 mg дневно в продължение на 14 дни с повторни курсове на всеки 3 месеци. Демонстрирана е способността на лекарството в този режим да повишава значително КМП и да намалява риска от вертебрални фрактури при жени с тежка AP в менопауза. В Съединените щати етидронатът не е одобрен за лечение на ОП, но препоръките на Американското дружество на ендокринолозите позволяват използването му за това показание при пациенти, които не могат да приемат регистрирани бисфосфонати (алендронат, ризедронат). В Канада етидронатът е одобрен за лечение на ОП. Лекарството етидронат ксидифон е регистрирано в Регистъра на лекарствата на Руската федерация (данни за), сред показанията за употребата му са както "OP", така и "вторичен OP". Руската асоциация на ревматолозите обаче не подкрепя използването му за лечение на ОП. Струва ни се неоправдано да отказваме да предписваме това лекарство на пациенти, които по някаква причина (най-често икономическа) не са в състояние да приемат други бисфосфонати. Алендронат се предписва в доза от 10 mg/ден или 70 mg веднъж седмично. Доказано е, че седмична доза от 70 mg има ефект върху КМП, съответстващ на доза от 10 mg/ден. Ефективността на алендронат е доказана при жени в менопауза, включително тези над 80 години. Установено е, че лечението предотвратява загубата на костна маса и води до намаляване на риска от вертебрални и невертебрални фрактури (тазобедрена става и предмишницата) с 40-50%. С първичната AP при мъжете алендронатът осигурява увеличение на КМП до края на 3-тата година на лечение с 8% в гръбначния стълб и с 4,2% в бедрената шийка и намалява честотата на вертебралните фрактури. Лекарството намалява честотата на вертебрални фрактури и глюкокортикоиден OP. Сред най-честите нежелани реакции на лекарството са увреждане на горната част на храносмилателния тракт: езофагит, ерозия, кръвоизливи, рефлукс, стомашни язви. Честотата на сериозните усложнения е приблизително 1%. Безопасността и ефикасността на терапията с алендронат е доказана при лечение от 10 години. Не е имало увеличаване на загубата на костна маса след прекратяване на лечението. Ибандронатът (ибандронова киселина) изглежда много обещаващ бисфосфонат. Ежедневна перорална доза от 2,5 mg в продължение на 3 години води до 62% намаляване на честотата на нови вертебрални фрактури при жените, докато общата честота на страничните ефекти не се различава от тази на плацебо (проучване BONE). Разработената нова форма на лекарството за перорално приложение веднъж месечно 150 mg (bonviva), в сравнение с дневен прием от 2,5 mg в 2-годишно проучване, показва значително по-изразено увеличение на КМП както в проксималната бедрена кост, така и в гръбначния стълб и подобна добра поносимост (MOBILE проучване). Все още няма данни за ефекта на това лекарство върху риска от фрактури. Ибандронатът за месечно перорално приложение представлява интерес предимно от гледна точка на увеличаване на привързаността на пациентите към лечението. В проучването BALTO, което включва жени с ОП в постменопауза, в сравнение с пряко напречно сечение със седмичен перорален алендронат за 6 месеца, 66% от пациентите предпочитат ибандронат и 26% предпочитат алендронат. От същата гледна точка може да представлява интерес интравенозната форма на лекарството. И така, ибандронат, прилаган по 2 mg 1 път за 3 месеца или 3 mg 1 път за 3 месеца, годишно 8