Съвременни методи за лечение на синдроми на хронична болка - невростимулация

Едва ли има човек, който поне веднъж в живота си да не е изпитвал болка. Биологичната цел на болката е нейната сигнална функция. Тя ни предупреждава за възникващия или започващ патологичен процес в организма.

Съществува обаче съвсем различен вид болка, която не само не изпълнява положителната си сигнална функция, но, напротив, грубо нарушава дейността на органите и системите на тялото, самата централна нервна система рязко ограничава активност, нарушава съня му, критично намалява качеството на живот и в тежки упорити случаи води до опити за самоубийство.

Най-упоритите и трудни за лечение болки са неврогенната болка. болка, произтичаща от увреждане на структури на нервната система от периферния нерв, нервните плексуси, до гръбначния мозък и мозъка.

Тези болки включват

  • Невралгия, невропатия на периферните нерви, плексалгия, плексопатия и други болки, свързани с патология и увреждане на структурите на периферната нервна система
  • Лумбална болка, по-специално болка след многократни неуспешни гръбначни операции (при херния на диска, изрязване на сраствания, удебелени връзки и др.) - така наречения синдром на неуспешни гръбначни операции - Синдром на неуспешна хирургия (FBSS), както и след неуспешно консервативно лечение като мануална терапия, многократни блокажи, физиотерапия и др. - Синдром на неуспешна терапия на гърба (FBTS), обединени от термина Синдром на неуспешен гръб (FBS).
  • Главоболие (някои видове мигрена, клъстерно главоболие, напрежение, главоболие поради вертебробазиларна недостатъчност, церебрална ангиодистония и др.)
  • Челюстно-лицева болка и болка в устната кухина (невралгия на тригеминалния нерв, анестезия долороза - Силна болка в проекцията на клоните на тригеминалния нерв при липса на чувствителност в тази област; невралгия на глософарингеалния нерв, геникуларен възел и др.)
  • Болка от фантом и пън
  • Херпетични и постхерпетични невралгии
  • Централни болки. Болка поради заболявания и увреждане на структурите на централната нервна система (след инсулт и др.)
  • CRBS - сложен синдром на регионална болка. Под това име се комбинират два синдрома, известни по-рано като: 1) Рефлекторна симпатикова дистрофия (RSD) или симпатикова поддържана болка (SPB) - болка, произтичаща от увреждане на нервните окончания в меките тъкани по време на нараняване на последната и 2) каузалгия - възникваща болка от увреждане на големи нервни стволове, съдържащи симпатикови влакна (седалищна, тибиална, средна, лакътна). Това, което обединява тези два синдрома, е несъответствието на тежестта на синдрома на болката (силна, мъчителна болка, по-често с изгарящ характер), тежестта на първоначалното нараняване, съпътстващата болка с изразени вегетативни прояви и неефективността на двата не- наркотични и наркотични аналгетици за облекчаване на тази болка.
  • Съдова исхемична болка в крайниците (болест на Рейно, ендартериит) и болка поради венозна недостатъчност.
  • Резистентни към лекарства форми на ангина пекторис
  • Болка в гърдите след операция на гърдите и гърдите
  • Болка в тазовата област и гениталната област след операция на тазовите органи.

    Основни характеристики на неврогенната болка:

    • Има характерен цвят ("изгаряне", "стрелба", "изстискване" и др.)
    • Придружава се от чувствителни нарушения (хипоанестезия, хиперпатия, алодиния - болезнено възприемане на неболезнени стимули)
    • Придружава се от вегетативни нарушения (намален кръвен поток, нарушен растеж на косата, ноктите, промени в цвета и температурата на кожата, както и изпотяване) в болезнената област.
    • Често придружени от емоционално стресови смущения
    • Лошо се поддава както на ненаркотични, така и на наркотични аналгетици.

    Към днешна дата все още няма лекарства, които могат успешно да се справят с неврогенната болка. Нито с помощта на лекарства, нито с помощта на нелекарствени консервативни методи на лечение не е възможно да се получи стабилен дългосрочен аналгетичен ефект. Паралелно с търсенето на нови средства и методи за консервативна терапия се развива и хирургията на болката. Болезнената хирургия еволюира от деструктивни операции, които разрушават болковите пътища и структури, възприемащи болката, до минимално инвазивни, често перкутанни операции. Дори в началото на века, за да се отървете от болката, понякога е било необходимо на практика да се пресече гръбначният мозък на две части или да се унищожи определена част от дълбоките мозъчни структури, които възприемат болката, със съответните тежки последици и усложнения. Разходите за премахване на силната болка често са пареза и парализа на ръцете и краката, дисфункция на тазовите органи под формата на уринарна и фекална инконтиненция, импотентност и психични разстройства и смъртни случаи не са необичайни при деструктивни мозъчни интервенции.

    Понастоящем във всички развити страни по света деструктивните (невроаблативни) операции се използват само при ограничен брой практически обречени пациенти с тежки форми на хронична болка, която не реагира на други методи на въздействие..

    За лечение на лекарствено-резистентна болка, с изключение на перкутанните интервенции за тригеминална невралгия и синдром на фасетната болка, деструктивната хирургия е заменена главно от невромодулация под формата на невростимулация.

    Б. А. МЕЙЕРСОН Отделение по клинична неврология, Секция по неврохирургия, болница Каролинска, Стокхолм, Швеция, Acta Anaesthesiologica Scandinavica 45 (2001)

    Гореспоменатите перкутанни интервенции се извършват, без да се правят разрези чрез пробиване на меки тъкани с игла, привеждане в целевата точка и радиочестотен термичен ефект върху периферните нервни структури.

    Но отрицателната страна на деструктивните интервенции е не само разрушителното им въздействие върху структурите на нервната система, за което дори не знаем всичко. Един от основните проблеми, възникващи след такива операции, е практическата неизбежност на рецидив на синдрома на болката, често в по-тежка форма. В действителност, унищожавайки структурите, които възприемат, провеждат болката и нейните анализатори, ние често причиняваме така наречения синдром на деафферентация, който се проявява чрез разпространението на патологична активност на болката далеч извън основния източник на болка, практически на всички нива на нервната система, и в резултат на това болката става постоянна и независима (болката продължава след отстраняване на източника на дразнене).

    Ренесансът на хирургията на болката е появата на техники за невромодулация. Това е качествено различен подход към решаването на проблема със синдромите на хронична болка.

    Методите за невромодулация се разделят на:

    невростимулация - стимулиране на нервни структури от нерви и плексуси към мозъчната кора и метод на дозирано автоматично интратекално приложение на аналгетици и анестетици.

    Когато дразнят рецепторите на кожата, дълбоките тъкани или вътрешните органи, възникващите импулси, следвайки класическите анатомични пътеки, достигат до по-високите части на нервната система и се показват от съзнанието, образувайки усещане за болка.

    Същността на невростимулацията е следната:

    Ако прилагате електроди на всяко ниво над източника на болка, тогава изпратете имейл. импулсът, който възниква, когато системата е включена за стимулация, блокира пътя за преминаване на болковия импулс. Болковият импулс не достига до мястото на възприятие в мозъка, той се прекъсва, имейлът се блокира. импулс, който усещаме под формата на приятно усещане за топлина или вибрация точно на мястото, където сме изпитвали най-силната болка преди. При определен начин на стимулация, пациентът може да не усети нищо, освен удоволствие от липсата на болка.

    Включването на стимулатора след няколко секунди изключва болката.

    За сравнение на няколко метода на лечение са необходими големи мултицентрови проучвания с групи хомогенни по много начини проучвателни групи, правилна оценка не само на ефективността на лечението, но и оценка на незадоволителни резултати, усложнения и странични ефекти от всеки метод както при използване на съвременни методи за надеждност - рандомизация и двойно сляпо (с използване на плацебо контрол). Схематично (според литературата за последните 10 години) сравнителната таблица може да бъде представена по следния начин: