Стратегията на комплексното патогенетично лечение на диабетна невропатия Текстът на научната статия по специалността "Медицина и здравеопазване"

Статията описва патогенетичните механизми на диабетната невропатия, предоставя класификация на тази патология и подробности за лечението. Резултатите от проучване на ефективността на комбинираната употреба на Keltikan, Neurobion и Actovegin (Takeda, Япония) при пациенти с DN в сравнение с други патогенетично обосновани лекарства (алфа-липоева киселина, витамини от група В, симптоматична терапия за синдром на болката) са представени. Заключението е, че горната стратегия за комплексно лечение на DN (Actovegin, Keltikan, Neurobion) е пример за проста и в същото време ефективна терапия на синдрома на болката при диабетна невропатия, няма отрицателен ефект върху въглехидратния метаболизъм и може да се препоръчва в ежедневната медицинска практика.

Стратегия на комплексно патогенетично лечение на диабетна невропатия

Статията описва патогенетичните механизми на диабетната невропатия (DN), дадена е класификация на тази патология, подробно се разглеждат въпросите за лечението. Резултатите от проучване за ефективността на лекарствата Keltican, Neurobion и Actovegin (Takeda, Япония) при пациенти с DN в сравнение с друга патогенетично обоснована терапия (алфа-липоева киселина, витамини от група В, симптоматично лечение на синдрома на болката). Заключението е, че горната стратегия за интегрирано лечение на DN (Actovegin, Keltican, Neurobion) е пример за просто, но ефективно лечение на синдрома на болката при диабетна невропатия, което няма отрицателно въздействие върху метаболизма на въглехидратите и може да се препоръчва ежедневно медицинска практика.

Текст на научната работа по темата "Стратегия на комплексно патогенетично лечение на диабетна невропатия"

PERTSEVA N.O., DANILOVA A.V., PASTARUSL.N. Държавна институция "Днепропетровска медицинска академия на Министерството на здравеопазването на Украйна"

СТРАТЕГИЯ НА КОМПЛЕКСНОТО ПАТОГЕНЕТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

Обобщение. Статията описва патогенетичните механизми на диабетната невропатия, предоставя класификация на тази патология и подробности за лечението. Резултатите от проучване на ефективността на комбинираната употреба на Keltikan, Neurobion и Actovegin (Takeda, Япония) при пациенти с DN са представени в сравнение с други патогенетично обосновани лекарства (алфа-липоева киселина, витамини от група В, симптоматична терапия за болка синдром). Заключението е, че горната стратегия за комплексно лечение на DN (Actovegin, Keltikan, Neurobion) е пример за проста и в същото време ефективна терапия на синдрома на болката при диабетна невропатия, няма отрицателен ефект върху въглехидратния метаболизъм и може да се препоръчва в ежедневната медицинска практика.

Ключови думи: диабетна невропатия, лечение, Actovegin, Neurobion, Keltikan.

/ За практикуващи ендокринолози /

Въпреки клиничните проучвания, проведени през последните години върху захарен диабет (DM), рискови фактори и инвалидизиращи усложнения на диабета, предотвратяването на развитието и прогресирането на микросъдови усложнения и невропатия е основната задача на клинициста.

Най-честото усложнение на захарния диабет е диабетната невропатия (DN), която според епидемиологични проучвания се среща в приблизително 30-40% от случаите при болнични пациенти и до 70% от случаите при амбулаторни пациенти [10, 12, 16]. Така, според популационното проучване KORA-A, сред пациентите с диабет и преддиабет, разпространението на полиневропатията е 28% при пациенти с диабет, 13% при хора с нарушен глюкозен толеранс и 11,3% при пациенти с хипергликемия на гладно [5, 29 ]. Според резултатите от многоцентрови проучвания DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, 1999) и UKPDS (UK Prospective Diabetes Study, 1998), степента на откриване на DN е 1-2% за новодиагностицирана СД.

Тип 1 и 14-20% с новодиагностициран диабет

Хипергликемията е един от основните рискови фактори за развитието на невропатия [1, 4, 15]. Проучванията на DCCT и UKPDS показват ясна връзка между хипергликемията и усложненията на диабета. По този начин в проучването DCCT беше показано, че 69% намаляване на риска от развитие на DN се осигурява, когато компенсацията на диабета се постигне от началото на заболяването и с 57%, когато компенсацията се постигне на всеки етап от заболяването. Въпреки това, рискът от DN се увеличава заедно с други модифицируеми рискови фактори като продължителност на заболяването, тютюнопушене,-

консумация на алкохол, артериална хипертония, затлъстяване и хиперхолестеролемия. Проучванията на DCCT и UKPDS демонстрират, че интензивният контрол на глюкозата и контрола на кръвното налягане намаляват риска от усложнения, свързани с диабета, докато ранното идентифициране на рисковите фактори помага да се намали прогресията на диабетните усложнения и по този начин да се подобри качеството на живот на пациентите с диабет [ 1, 10]. Рисковите фактори за развитието на сензорна DN могат също да включват нивото на гликозилиран хемоглобин (HbA1c), продължителността на невропатията преди първичната диагноза (повече от 10 години). Следователно, намаляването на нивото на HbA1c с 1% ви позволява да намалите риска от МД с 18% (UKPDS) и повече - 29-35% fSCT). По този начин основната задача за предотвратяване на DN е постигането на нормогликемия. Наред с това, наличието на функционално-органични промени в нервната система налага назначаването на патогенетично обосновани лекарства, които засягат DN.

Разграничават се следните патофизиологични механизми на DN [2, 6, 17, 25]:

1. Активиране на така наречения полиолов шънт - алтернативен негликолитичен път на метаболизма на глюкозата, при който от глюкоза се синтезира сорбитол, който впоследствие се превръща във фруктоза; натрупването на тези метаболити води до увеличаване на осмоларността на извънклетъчното пространство и оток на нервната тъкан. Прекомерното натрупване на сорбитол в ендотела води до микроангиопатични усложнения.

2. Намалени нива на мио-инозитол (източник на енергия за аксонален транспорт) и глутатион (от-

антиоксиданти), придружаващи активирането на шунта, води до прекратяване на предаването на нервни импулси.

3. Неензимно и ензимно гликозилиране на протеини - миелин и тубулин, водещо до демиелинизация и нарушена проводимост на нервния импулс.

4. Повишен оксидативен стрес (повишено окисление на глюкоза и липиди, намалена антиоксидантна защита), водещо до натрупване на свободни радикали, които имат директен цитотоксичен ефект.

5. Ендоневрална исхемия, последвана от хипоксия, образуване на свободни радикали (оксидативен стрес), повишаване на активността на протеин киназа С.

6. Нарушения на обмяната на есенциални мастни киселини.

7. Развитие на автоимунни комплекси към различни структури на вегетативната нервна система.

Най-често срещаната форма на DN, с която се сблъскват лекари от различни специалности, е диабетната дистална симетрична полиневропатия (DPN); в зависимост от формата, тя се проявява-

Той е свързан с различни нарушения на чувствителността, вегетативно-трофични и двигателни нарушения, а също така е и предиктор за развитието на синдром на диабетно стъпало ^ X. Carrington et al., 2002). Паричният поток се разделя според етапите, отразени в класификациите на Международната експертна група по LT (Таблица 1).

Според класификацията на DPN етапите, предложена от Peter Dick, съществуват не само симптоматични, но и предклинични (асимптоматични) етапи на DPN, когато увреждането на нервните влакна се открива само по време на обективно изследване на пациента (електромиография, количествена сензорна и автономна тестване). Последното е изключително важно, тъй като в този случай вече има нужда от патогенетична терапия на DPN (Таблица 2).

В клиничната картина на DPN най-често преобладава сензорно-двигателният (по-често) или двигателно-сензорният вариант на заболяването, в зависимост от клиничните прояви [10, 14, 18]. Повечето пациенти ще бъдат притеснени от изтръпване, парене, изтръпване, чувство на "пълзене", конвулсии. Болковият синдром често заема едно от водещите места в

Таблица 1. Етапи на DPN (според A.J.M. Boulton et al., 1986)

Етапи на невропатия Характеристика

Няма невропатия Няма симптоми или признаци

Хронична болезнена форма Наличието на симптоми, които се влошават вечер: парене, остра болка, пронизваща болка, изтръпване; липса или нарушена чувствителност и намалени или отсъстващи рефлекси

Остра болезнена форма Симптомите са подобни на хроничната болезнена форма, но по-изразена е възможна хиперестезия, може да бъде свързана с започване на инсулинова терапия и лош контрол на захарен диабет, нарушенията на чувствителността са минимални или липсват

Безболезнена форма в комбинация с пълна или частична загуба на чувствителност Няма симптоми или изтръпване на краката, намалена болка и температурна чувствителност, намалени или липсващи рефлекси

Късни усложнения Невропатична деформация на краката, синдром на диабетно стъпало, нетравматични ампутации

N0. DPN не Няма симптоми на невропатия, автономните тестове са отрицателни. ENMG проучвания на двигателни и SSEP изследвания на сензорни периферни нерви (поне две от едната страна) не показват патология

N1. Субклиника 1А. Няма клинични прояви на DPN. С ENMG и SSEP, комбинация от всякакви две прояви на увреждане на сензорни и/или двигателни нерви от едната страна, или комбинация с нарушения, открити по време на автономни тестове

1В. Няма субективни симптоми. Обективното изследване разкрива поне два обективни неврологични признака на DPN от едната страна

N2. Клинична 2А. Има субективни прояви на DPN. Обективни сензорни, двигателни и вегетативни симптоми на DPN са налице без признаци на слабост на флексорите на стъпалото (пациентът може да стои на петите)

2В. Същото, но има признаци на слабост на флексорите на крака от двете страни

N3. Тежък дефект, значително ограничаващ функционалността и работоспособността: сензорна, сензомоторна, вегетативна недостатъчност, синдром на силна болка. Усложнения на невропатия: диабетно стъпало, остеоартропатия, ампутация

Таблица 2. Етапи на тежестта на DPN (според P.J. Dyck, P.K. Thomas, 1999)

а) алодиния - усещане за болка при излагане на не-болезнен стимул с различна модалност. Алодиния се причинява от активирането на нископрагови миелинизирани A-b влакна в централната нервна система или от намаляване на прага на чувствителност на ноцицептивните окончания в периферията;

б) хипералгезия (интензивна болка с леко ноцицептивно дразнене в областта на първично увреждане на нерва или в съседни и дори отдалечени области). Тази болка често се свързва с активирането на дебели миелинизирани A-влакна (обикновено активирането на A-влакна не е свързано с болка);

в) хиперпатия (изразена болезнена реакция на повтарящи се слаби болезнени ефекти при запазване на усещане за силна болка след прекратяване на стимулацията на болката);

г) обезболяване (усещане за болка в области, лишени от чувствителност към болка).

Невропатичната болка се повлиява слабо от опиати при конвенционални аналгетични дози, което предполага различен механизъм на болката от ноцицептивната болка. Ако има пълна блокада на ноцицептивните пътища, които позволяват на мозъка бързо да получава информация за естеството и локализацията на външните влияния, тогава болезнените стимули не се възприемат напълно и предупредителните сигнали не достигат до таламуса. В резултат на тази дисфункция се развиват безболезнени издрасквания и пукнатини, които се превръщат в основа за появата на трофични язви. В тази връзка външните симптоми на заболяването-

Аномалиите се появяват с известно закъснение, което може да доведе до ампутация, например при диабетно стъпало [11, 15, 25].

Когато избирате стратегия за терапия с ДН, трябва да се помни, че постигането на компенсация на диабета остава приоритет в профилактиката и лечението на усложненията на диабета и изисква възможно най-ранното започване на лечение и мерки за превенция. Схемата за лечение на DPN на първо място трябва да включва корекция на хипергликемия (HbA1c

Сертификат за регистрация на средства за масова информация El No FS77-52970