Спонтанен пневмоторакс

Под спонтанен пневмоторакс се разбира потокът на въздуха в плевралната кухина, който възниква спонтанно, сякаш спонтанно, без да уврежда гръдната стена или белия дроб. Въпреки това, в повечето случаи със спонтанен пневмоторакс може да се установи както определена форма на белодробна патология, така и факторите, допринесли за нейното възникване.

Трудно е да се оцени честотата на спонтанния пневмоторакс, тъй като той често се появява и се елиминира без установена диагноза. Мъжете сред пациентите със спонтанен пневмоторакс представляват 70-90%, главно на възраст от 20 до 40 години. Вдясно пневмоторакс се наблюдава малко по-често, отколкото вляво. Патогенеза и патологична анатомия. В миналото се смяташе, че спонтанният пневмоторакс най-често се свързва с белодробна туберкулоза.
Очевидно тази гледна точка беше вярна. Той се основава на широкото разпространение на туберкулозата и многобройните пробиви на кухината в плевралната кухина или появата на бронхоплеврална фистула с плеврален емпием. Още през 1819 г. Лаеннек, въз основа на патологични наблюдения, изразява мнение за възможната роля на емфизематозни мехурчета, изпъкнали над белодробната повърхност в произхода на спонтанния пневмоторакс. Всъщност от средата на миналия век все по-често се наблюдава т. Нар. Нетуберкулозен спонтанен пневмоторакс. В момента спонтанният пневмоторакс най-често се наблюдава не при белодробна туберкулоза, а при широко разпространен или локален булозен емфизем в резултат на избухването на въздушни мехурчета - бик.

Широко разпространеният булозен емфизем често е генетично обусловено заболяване, което се основава на дефицит на еластазния инхибитор a, -антитрипсин.
В етиологията на широко разпространения емфизем пушенето и вдишването на замърсен въздух са важни. Локалният булозен емфизем, обикновено в областта на върха на белите дробове, може да се развие в резултат на отложения туберкулозен, а понякога и неспецифичен възпалителен процес. При образуването на були при локален емфизем е важно поражението на малките бронхи и бронхиоли с образуването на обструктивен механизъм на клапата, което причинява повишено вътреалвеоларно налягане в субплевралните части на белия дроб и разкъсвания на свръхразтегнати междуалвеоларни прегради. Булите могат да бъдат субплеврални и трудно да се издуват над повърхността на белия дроб, или те могат да бъдат мехури, свързани с лека широка основа или тясно стъбло. Те са единични и многократни, понякога под формата на гроздови гроздове.
Диаметърът на биковете от главата на щифт до 10-15 см. Стената на биковете, като правило, е много тънка и прозрачна (фиг. 24.4). Хистологично се състои от оскъдно количество еластични влакна, покрити отвътре със слой от мезотел.

В допълнение към булозния широко разпространен или локален емфизем, следните фактори могат да бъдат важни в етиологията на спонтанния пневмоторакс:
• перфорация в плевралната кухина на туберкулозната кухина;
• разкъсване на кухината в основата на плевралната връв по време на налагането на изкуствен пневмоторакс;
• увреждане на белодробната тъкан по време на трансторакална диагностична и терапевтична пункция;
• пробивен абсцес или гангрена на белия дроб;
• деструктивна пневмония;
• белодробен инфаркт, рядко - белодробна киста, рак, метастази на злокачествени тумори, саркоидоза, берилиева болест, хистиоцитоза X, гъбични лезии на белите дробове и дори бронхиална астма.

В механизма на възникване на спонтанен пневмоторакс при булозен емфизем водещото място принадлежи на повишаването на интрапулмоналното налягане в областта на тънкостенните були. Сред причините за повишаване на налягането от първостепенно значение са физическият стрес на пациента, вдигането на тежести, изтласкването, кашлицата. В същото време повишаването на налягането в бика и разкъсването на стената му може да бъде улеснено от клапанния механизъм в тясната му основа и исхемия на стената. Специален вид спонтанен пневмоторакс е свързан с менструалния цикъл. Причината за този пневмоторакс е разкъсването на локализирани емфизематозни були, които се образуват по време на интрапулмонално или субплеврално имплантиране на ендометриални клетки. При някои пациенти спонтанният пневмоторакс се развива последователно от двете страни, но са известни случаи на едновременен двустранен пневмоторакс.

Усложнение на пневмоторакс е образуването на ексудат в плевралната кухина - обикновено серозен, понякога серозно-хеморагичен или фибринозен. При пациенти с активна туберкулоза, рак, микоза, абсцес или гангрена на белия дроб, ексудатът често е заразен с неспецифична микрофлора и гноен плеврит (пиопневмоторакс) се присъединява към пневмоторакса. Рядко при пневмоторакс се наблюдава проникване на въздух в подкожната тъкан, в тъканта на медиастинума (пневмомедиастинум) и въздушна емболия. Възможна е комбинация от спонтанен пневмоторакс с интра-плеврално кървене (хемопневмоторакс). Източникът на кървене е или мястото на перфорация на белия дроб, или ръбът на разкъсването на плевралната адхезия. Интраплевралното кървене може да бъде значително и да причини симптоми на хиповолемия и анемия.

Клинично представяне и диагностика. Клиничните симптоми на спонтанен пневмоторакс са причинени от навлизането на въздух в плевралната кухина и появата на белодробен колапс. Понякога спонтанният пневмоторакс се диагностицира само с рентгеново изследване. По-често обаче клиничните симптоми са доста изразени. Обикновено заболяването възниква внезапно и пациентите могат точно да посочат времето на появата му. Основни оплаквания: болка в съответната половина на гръдния кош, суха кашлица, задух, сърцебиене. Болката може да бъде локализирана в горната част на корема и понякога да се концентрира в областта на сърцето, да излъчва към лявата ръка и лопатката, в хипохондриума. В някои случаи картината може да бъде подобна на остра недостатъчност на коронарното кръвообращение, инфаркт на миокарда, плеврит, перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника, холецистит, панкреатит. Болката може постепенно да отшуми. Произходът на болката не е напълно ясен, тъй като се появява дори при липса на плеврални сраствания. В същото време, когато се прилага изкуственият пневмоторакс, обикновено няма значителна болка.

При тежки случаи на спонтанен пневмоторакс са характерни бледността на кожата, цианозата, студената пот, тахикардия с повишено кръвно налягане. Може да има симптоми на шок. Много зависи от скоростта на развитие на пневмоторакс, степента на колапс на белия дроб, изместването на медиастиналните органи, възрастта и функционалното състояние на пациента. Малкият спонтанен пневмоторакс с физически методи не винаги се диагностицира. При значително количество въздух в плевралната кухина отстрани на пневмоторакса се определя перкусионен звук в бокс, дихателните звуци са силно отслабени или липсват. Инфилтрацията на въздух в медиастинума понякога причинява медиастинален емфизем, който клинично се проявява с дрезгав глас.

Най-информативният метод за диагностика на всички видове спонтанен пневмоторакс е рентгеново изследване. Снимките се правят при вдишване и издишване. В последния случай по-добре се разкрива ръбът на колабиралия бял дроб. Установява се степента на колапс на белия дроб, локализацията на плевралните сраствания, положението на медиастинума, наличието или отсъствието на течност в плевралната кухина. Винаги е важно да се идентифицира белодробната патология, която е причинила спонтанния пневмоторакс. За съжаление рутинното рентгеново изследване, дори след аспирация на въздух и разширяване на белия дроб, често е неефективно. CT е необходим за разпознаване на локализиран и широко разпространен булозен емфизем. Често е незаменим за разграничаване на спонтанен пневмоторакс от белодробна киста или голяма, подута тънкостенна була.

Размерът на въздушното налягане в плевралната кухина и естеството на отвора в белия дроб могат да бъдат оценени с помощта на манометрия, за която се извършва пункция на плевралната кухина и игла е свързана с манометър за водно налягане на пневмотораксния апарат. Обикновено налягането е отрицателно, т.е. под атмосферното или се приближава до нулата. За промените в налягането в процеса на аспирация на въздуха може да се съди по анатомичните особености на белодробно-плевралната комуникация. Клиничният ход на пневмоторакс до голяма степен зависи от неговите особености.

При перфорация на малка була често се наблюдава само еднократен поток на въздух в плевралната кухина. След като белият дроб се срути, малка дупка се затваря сама в такива случаи, въздухът се абсорбира и пневмотораксът се елиминира в рамките на няколко дни без никакво лечение. Въпреки това, при продължителен, дори много малък прием на въздух, пневмотораксът може да съществува в продължение на много месеци и години. Такъв пневмоторакс при липса на тенденция за разширяване на срутения бял дроб и забавено или неефективно лечение постепенно става хроничен („болест на пневмоторакс“ в старата терминология). Белият дроб е покрит с фибрин и съединителна тъкан, които образуват повече или по-малко дебела влакнеста обвивка. По-късно съединителната тъкан от страната на висцералната плевра прераства в твърд бял дроб и грубо нарушава нормалната си еластичност. Развива се плеврогенна цироза на белия дроб, при която той губи способността си да се разширява и възстановява нормалната функция дори след хирургично отстраняване на черупката от повърхността му. При пациентите дихателната недостатъчност често прогресира, хипертонията се развива в белодробната циркулация. Дългосрочният пневмоторакс може да доведе до емпием на плеврата.

Особено тежка и животозастрашаваща форма на спонтанен пневмоторакс е напрежение, клапан, клапан или прогресиращ пневмоторакс. Това се случва, когато на мястото на перфорация на висцералната плевра се образува белодробно-плеврална клапа. По време на вдишване въздухът прониква през перфорацията в плевралната кухина, а по време на издишването затварящ клапан му пречи да напусне плевралната кухина. С всяко вдишване количеството въздух в плевралната кухина се увеличава, интраплевралното налягане се увеличава, белият дроб от страната на пневмоторакса напълно се срутва. За разлика от обичайния общ пневмоторакс, медиастиналните органи се смесват в обратна посока с намаляване на обема на втория бял дроб. Основните вени са изместени, огънати и изцедени, притока на кръв към сърцето намалява. Куполът на диафрагмата се спуска и става плосък. Разкъсвания на сраствания между париеталния и висцералния плеврален слой лесно възникват с образуването на хемопневмоторакс.

Пациентите с напрегнат пневмоторакс развиват тежък задух, цианоза, промени в тембъра на гласа; те изпитват страх от смъртта. Обикновено има принудително седнало положение и тревожност, възбуда на пациента. Аксесоарните мускули участват в дишането. Гръдната стена отстрани на пневмоторакса изостава при дишане, междуребрените пространства се изглаждат или изпъкват. Понякога надключичната ямка също се издува. При палпация се установява смесване на апикалния импулс на сърцето в посока, противоположна на пневмоторакса; няма гласов тремор от страната на пневмоторакса. Може да има подкожен емфизем. При перкусия се отбелязват висок тимпанит и изместване на медиастиналните органи, при аускултация няма дихателен шум отстрани на пневмоторакса. Телесната температура се повишава от време на време. Рентгеновото изследване потвърждава и изяснява клиничните находки. Острата дихателна недостатъчност, развиваща се при пациенти с напрегнат пневмоторакс с тежки хемодинамични нарушения при липса на терапевтични мерки, може бързо да доведе до смърт.