Холостова Виктория Валерьевна. Спешна лапароскопия при кърмачета: дисертация. Кандидат на медицинските науки: 14.00.35/Холостова Виктория Валерьевна; [Място на защита: GOUVPO "Руски държавен медицински университет"]. - Москва, 2008. - 101 с.: Ил.

Спешността на проблема

В момента има нарастващ интерес към въвеждането на ендоскопски интервенции във всички области на хирургията в света. Въпреки напредъка в минимално инвазивните хирургични технологии, използването на лапароскопия при деца от ранна възрастова група и особено при новородени е започнало сравнително наскоро. Децата от неонаталния период и първите месеци от живота имат редица отличителни физиологични и анатомични характеристики, които затрудняват извършването на ендоскопски операции при тях и причиняват по-висок риск от усложнения.

Особена трудност при лечението на новородени се дължи на факта, че от 5% до 17% от децата с хирургична патология са недоносени бебета и деца с тегло по-малко от 2500 г. Освен това необходимостта от операция възниква през първите дни от живота срещу фон на период на ранна адаптация и висока чувствителност към хирургична травма и оперативен стрес: до 42% от децата се нуждаят от спешна хирургическа помощ (Ергашев Н.Ш., 1999).

Необходимостта от извършване на травматични лапаротомии води до дълъг престой в интензивното отделение и интензивното отделение, което увеличава риска от инфекция, степента на оперативен стрес; налага дългосрочно парентерално хранене и вентилационна подкрепа след операция, въвеждането на болкоуспокояващи, като се има предвид фактът, че употребата на наркотични аналгетици при новородени е нежелана поради негативните дихателни ефекти на последните. Съществени недостатъци на широките лапаротомии са също необходимостта от удължаване на болничния престой и незадоволителните козметични резултати.

Тези фактори създават предпоставки за използването на щадящи техники, използващи съвременни нискотравматични технологии в тази възрастова група. Например в големите чуждестранни педиатрични клиники на всички лапароскопски интервенции се правят 38,1% при деца под 1-годишна възраст (Bax N.M., 1999).

Проучвания, отразяващи хемодинамичните, дихателните и температурните ефекти на пневмоперитонеума при деца през първите месеци от живота, са достъпни само в чуждестранна литература и са от едно естество (Kalfa N. et all, 2005). В същото време в литературата, достъпна за нас, няма трудове, посветени на оценката на травматичността на лапароскопията от гледна точка на доказана медицина при остри хирургични заболявания при деца от първата година от живота. Един от най-надеждните методи за оценка на резултатите от хирургичните интервенции е анализът на хирургичната агресия, който, когато се изследва при пациенти с пилорна стеноза, убедително доказва предимствата на лапароскопията пред отворените операции (Fujimoto T. et all., 1999).

У нас, въпреки дългогодишната традиция и приоритет в някои области на работа по използването на лапароскопия в педиатричната практика, само няколко неонатални хирургични центъра имат опит в ендоскопските операции при новородени (Kotlobovsky VI et al, 1995, Gumerov AA et al ., 1997, Sataev V.U. et al, 2002). Има изолирани съобщения за използването на ендоскопия при улцерозен некротизиращ ентероколит (YANEC) (Bushmelev V.A., 2002, Pierro A. Et all., 2004), чревна инвагинация, адхезивна чревна обструкция, остър апендицит (Dronov A.F., Poddubny IV, 1996 ), удушени хернии (Щебенков М.В., 2002).

Няма произведения, които да отразяват изчерпателно мястото и принципите на приложение на този метод в спешна неонатална хирургия и хирургия на бебета. Няма критерии за обективна оценка на травмата и безопасността на лапароскопията при новородени. В допълнение, развитието на лапароскопска хирургия в тази възрастова група изисква преразглеждане на индикациите и противопоказанията за операции, като се вземат предвид възрастта, срокът, тежестта на основната и съпътстваща патология.

По този начин горните обстоятелства, както и собственият ни опит с лапароскопски операции при различни спешни хирургични патологии при деца от неонаталния период и кърмаческа възраст, ни подтикнаха да проведем изследвания в тази посока.

Обективен:

подобряване на диагностиката и подобряване на качеството на лечение на спешна коремна патология при новородени и кърмачета чрез използване на минимално инвазивни лапароскопски интервенции.

Изследователски цели:

да докаже безопасността, целесъобразността и високата ефективност на лапароскопията при диагностика и лечение на спешна коремна патология при новородени и кърмачета чрез изучаване на метаболитните, хемодинамичните и дихателните ефекти на CO2-пневмоперитонеума;

да се разработи начин за обективна оценка на хирургичната травма от лапароскопски интервенции при новородени и кърмачета;

да се направи сравнителен анализ на травмата и ефективността на лапароскопските и традиционните "отворени" хирургични интервенции за спешни хирургични заболявания на коремните органи при новородени и кърмачета;

анализира интраоперативни и следоперативни усложнения, определя рискови фактори за усложнения при спешна лапароскопия при новородени и кърмачета.

Позиция за защита:

Лапароскопските интервенции са по-малко травматични и по-ефективни при спешна коремна хирургична патология при деца от първата година от живота в сравнение с лапаротомичните операции и нямат възрастови ограничения

Научна новост

За първи път върху голям клиничен материал (157 пациенти на възраст под 1 година) бяха анализирани резултатите от въвеждането в клиничната практика на цял комплекс от минимално инвазивни лапароскопски хирургични техники.

Изследвано е влиянието на CO2-пневмоперитонеума по време на спешни лапароскопски интервенции при новородени и кърмачета.

Предлага се точкова оценка на степента на хирургична травма при деца през първите месеци от живота, адаптирана към използването на лапароскопски интервенции. Обективността на оценката на степента на хирургична травма е доказана въз основа на широко използвани методи за интраоперативно и следоперативно наблюдение.

Практическа стойност

Дадени са препоръки относно техниката и общите характеристики на спешните лапароскопски интервенции при новородени и кърмачета, препоръки за съответствие с параметрите на пневмоперитонеума във възрастовия аспект.

Въведени в клиничната практика при малки деца, включително новородени, минимално инвазивни техники като лапароскопски и лапароскопски асистирани интервенции за чревна инвагинация, перфориран перитонит от различен произход, удушени ингвинални хернии, сложни форми на дивертикул на Мекел, тежки форми на адхезивно чревно.

Използването на описаните методи позволи да се постигне значително подобрение в резултатите от лечението на деца с тези видове патология - да се намали броят на следоперативните усложнения, да се осигури по-плавен ход на следоперативния период, бързо възстановяване на активността, значително намаляване на периода на хоспитализация на пациентите, отлични козметични резултати и намаляване на разходите за лечение.

Прилагане на резултатите в здравната практика

Резултатите от дисертационната работа бяха въведени в практическата дейност на отделенията по спешна и гнойна хирургия, хирургия на новородени от Детска градска клинична болница № 13 на Н.Ф. Филатов (Москва), Отделението по спешна гнойна хирургия на Д.Г. Г. Сперански (Москва).

Материалите от работата се използват при изнасяне на лекции и на семинари по детска хирургия за студенти и лекари от FUV RSMU.

Апробация на работа

Дипломната работа е извършена в Катедрата по детска хирургия (ръководител професор А. В. Гераскин) на Руския държавен медицински университет, на базата на Детска градска клинична болница № 13 на Филатов (главен лекар - доктор на медицинските науки В. В. Попов). Основните разпоредби на дисертацията бяха докладвани: на IV руски конгрес „Съвременни технологии в педиатрията и детската хирургия. Москва, 2005; X Всеруски конгрес по ендоскопска хирургия, Москва, 2006; 11-ти Московски международен конгрес по ендоскопска хирургия, Москва, 2007; II конгрес на московските хирурзи "Спешна и специализирана хирургична помощ" Москва, 2007; 15-ти международен конгрес на Европейската асоциация за ендоскопска хирургия (EAES), Атина, Гърция, 2007 г.

Обемът и структурата на дипломната работа

Дисертацията се състои от въведение, 5 глави, практически препоръки и списък с литература. Текстовата част на дипломната работа е представена на страници с машинописен текст, илюстрирана с 48 фигури и 25 таблици. Индексът на литературата съдържа връзки към 68 местни и 239 чуждестранни източника.

Съдържание на дисертацията